-高血压患者健康管理服务规范及细则ppt课件

1、,高血压患者管理实施细则,云南省疾控中心,1,.,说明,该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制的 目的是规范全省高血压患者服务管理工作 不妥之处还有待修改,2,.,主要内容,服务对象 服务内容 服务流程 工作指标 随访表填写,3,.,辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压,4,.,患者发现 健康体检 随访评估 分类干预 健康指导,5,.,患者发现,发现渠道 为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压； 从高危人群中发现患者； 居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者； 其他渠道发现，如各类健康体检、监测

2、等。,二、服 务 内 容,6,.,患者发现,高危人群 血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）； 年龄55岁。,二、服 务 内 容,7,.,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压水平 90mmHg。 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。,高血压诊断,二、服 务 内 容,患者发现,8,.,诊断步骤,初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案； 2周内随访转诊结果 已确

3、诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； 可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,患者发现,9,.,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,二、服 务 内 容,患者发现,10,.,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫

4、尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,患者发现,11,.,患者发现,超重或肥胖： 超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2,二、服 务 内 容,12,.,患者发现,腹型肥胖 腰围：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）,二、服 务 内 容,13,.,测量血压的方法,1.水银柱式 2.电子血压计 3.气压表式,二、服 务 内 容,患者发现,14,.,血压测量标准方法,测量工具 汞柱

5、式血压计 正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。,二、服 务 内 容,患者发现,15,.,16,.,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。,二、服

6、 务 内 容,患者发现,17,.,对确诊患者建立健康档案并开展管理工作,将患者登入高血压患者管理台账 为患者建立居民健康档案并填写基本信息表 进行体检并填写健康体检表 对患者进行全面评估和健康指导并填写高血压患者随访服务记录表 。,二、服 务 内 容,18,.,云南省 州（市） 县（市、区） 年35岁及以上高血压患者管理台账,19,.,台账填写说明,档案号填写后8位； 纳入管理时间填写年和月； 失访对象要注明失访原因； 进行过体检的在相应框里打“” 。,20,.,健康体检,纳入管理的高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查；（体检表填写与老年人体检要求一致） 可与随访相结合； 内容： 体温、脉

7、搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,二、服 务 内 容,21,.,随访评估,对在管高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写随访表。 危急情况(需紧急转诊） 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg； 出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状之一； 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常； 存在不能处理的其他疾病。,二、服 务 内 容,22,.,随访评估,对不需要紧急转诊者，常规随访 测量血压。 询问症

8、状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）， BMI =体重（kg）/身高的平方（m） 。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。,二、服 务 内 容,23,.,高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 65岁高血压患者血压降至150/90 mmHg以下 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下,二、服 务 内 容,分类干预,24,.,分类干预,二、服 务 内 容,25,.,分类干预,二、服 务 内 容,26,

9、.,注意 对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。 对于危急情况，每发现一次，均需开具转诊单，并要求2周主动随访转诊情况，同时填写随访表。,二、服 务 内 容,分类干预,27,.,结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,二、服 务 内 容,健康指导,28,.,膳食： 减少食盐的摄入：具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；

10、控制总热量的摄入； 控制脂肪摄入量：具体措施包括少食或不食肥肉等； 膳食合理搭配：具体参见中国居民膳食指南2016年版；,二、服 务 内 容,健康指导,29,.,膳食： 限制饮酒：有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量男性不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。,二、服 务 内 容,健康指导,30,.,进行有规律的体育锻炼 锻炼原则：患者可根据自己的年龄、

11、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170-年龄（岁）。 注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。,二、服 务 内 容,健康指导,31,.,维持健康体重 保持体质指数（BMI）24（kg/m），腰围男性90cm（相当于2.7尺），女性85cm（相当于2.6尺）。,二、服 务 内 容,健康指导,32,.,戒烟 对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血

12、管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。,二、服 务 内 容,健康指导,33,.,特别告知：健康指导结束后，还要告诉患者出现以下一种及以上异常时应立即就诊： 头晕头痛； 恶心呕吐； 心悸胸闷； 夜间憋醒； 心前区疼痛； 视物模糊、眼痛； 四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。,二、服 务 内 容,健康指导,34,.,高血压筛查（患者发现）流程图,35,.,高血压患者随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访,36,.,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血

13、压患者人数100。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。 高血压患者健康管理率=年内接受过1次及以上随访的高血压患者人数/年内应管理的高血压患者人数100。,四、工作指标,37,.,五、高血压患者随访表填写,38,.,一、随访日期,必填项，不能为空！ 填写原则：两次随访时间间隔， 正常随访间隔是3个月；存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在2周。 时间格式：年份4位数，月和日2位数。 若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,39,.,二、随访方式,必填项，不能为空！ 填写原则： 按照随访方式选填； 要

14、求全年至少要有4次面对面随访（门诊、家庭）,40,.,三、症状,必填项，不能为空！ 填写原则： “症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有表中所述的8种症状，若有，则按序号填录；尚若有除8种症状之外的症状，则填在“其他 ”栏； 如果患者在此期间并无症状，统一在第一个内填“1”即可。,41,.,四、体征, 血压：必填项，不能为空！ 填写原则： 是随访当日当时为患者测量所得实际血压； 若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。,42,.,四、体征, 体重：必填项，不能为空！ 斜线前填本次随访测得的体重，斜线后填至下次

15、随访时建议的目标体重，注意此处的目标体重与健康体检表中“危险因素控制”栏的“5减体重（目标 kg）”相区别，健康体检表中的减重目标是指至下年度体检时应达到的目标体重； 目标体重的设定主要根据患者的体质指数（BMI）来确定，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，斜线后的数值应小于斜线前，减重速度按36个月减2.55kg进行指导。,43,.,四、体征,体质指数：必填项，不能为空！ 斜线前填根据本次随访测量的体重计算出来的体质指数，斜线后填入根据目标体重计算出来的数值。 心率：必填项，以实测为准。 其他：如有其他阳性体征，按实际填写，若无允许合理空项。,44,.,五、生活方式指导,必填项

16、，不能为空！ 日吸烟量（支）：斜线前填目前吸烟量，斜线后填至下次随访时建议的吸烟量；若不吸烟者前后均填“0”。 日饮酒量（两）：斜线前填目前饮酒量，斜线后填至下次随访时建议的饮酒量；若不饮酒者前后均填“0”，饮酒者每天的饮酒量相当于白酒“两” ，具体折算：1两白酒=4两葡萄酒，2.5两黄酒，4两果酒，1瓶啤酒。,45,.,五、生活方式指导,必填项，不能为空！ 运动：包括有意识地为强体健身而进行的运动，也包括因工作或其他需要而必须进行的活动，比如为了上班骑自行车、做强体力劳动和工作等。填写每周几次，每次多少分钟，横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,46,.,五、生活方式指导,

17、 摄盐情况：斜线前填目前摄盐的咸淡情况，根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在“轻、中、重” 之一上划“”分类 ，斜线后填至下次随访时建议的摄盐目标。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,47,.,六、辅助检查,选填项！若无允许合理空项。 自上次随访至本次随访期间，如有到医疗机构做过辅助检查，则填上检查结果。,48,.,七、服药依从性,必填项，不能为空！ “规律“为按医嘱服药； “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足； “不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。,49,.,八、 药物不良反应,必填项，不能为空！ 如果患者服用的降压药物有明

18、显的不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。,50,.,九、此次随访分类,必填项，不能为空！ 控制满意：65岁患者血压 140/90mmHg ；65岁患者血压 150/90mmHg ；无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。同时满足以上条件者在内填“1” 。,51,.,九、此次随访分类, 控制不满意：65岁患者血压140/90mmHg；65岁患者血压150/90mmHg，且无其他异常，则在内填“2”。 不良反应：若存在药物不良反应，则在内填“3”。 并发症：若出现新的并发症或并发症出现异常，则在内填“4”。 如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。,52,.,十、用药情况,必填项，不能为空！ 根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，如果开具的药物是西药，要填写其化学名称（通用名），不能填商品名称，如果是中/成药要填写药品名称或中药汤剂的名称，写明用法（如口服或静脉注射、肌肉注射等等）、用量（如一日几次，一次多少量）。 若无需用药者，则在“药物名称1”处填写“无”即可。,53,.,十一、转诊,选填项！ 若无允许合理空项。 转诊条件： 连续两次出现血压控制不满意；