PA诊疗常规和指南ppt课件

1、原发性醛固酮增多症诊疗指南,原发性醛固酮增多症,定义: 原发性醛固酮增多症是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张 系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病,临床表现: 高血压 低血钾 碱血症 肾功能异常 四肢乏力 感觉异常，四肢抽搐 迟缓性麻痹,盐皮质激素,球状带,束状带,网状带,髓质,肾上腺腺素 去甲肾上腺素,糖皮质激素,性激素,How common is PA?,原醛过去一直被认为是一个少见的疾病，在高血压人群中所占的比例不到1%。 但九十年代起,原醛的患病率发生了重大变化，一些前瞻性的研究报道原醛的患病率超过10%,How frequent is hypokalemia in PA?,最近的一些研

2、究表明只有9%-37%的原醛患者存在低血钾，其中醛固酮瘤中有50%的病人血钾3.5mmolL，而特醛中只有17%，所以说低血钾的敏感性和特异性比较低，低血钾并不能作为预测原醛的一个良好的指标。,Why is PA important?,与年龄和性别匹配的原发性高血压患者相比，原醛的心血管事件的发病率和死亡率是明显增加的。,筛查对象,Joint National Commission (JNC): 2期(BP160-179/100-109mmHg) 3期(BP180/110mmHg) 药物难治性高血压（三种降压药联合治疗BP 140/90mmHg） 高血压伴随自发性或者是利尿剂导致的低血钾 高血

3、压伴有肾上腺意外瘤 高血压伴随有早发性高血压家族史或者是早发（小于40岁）脑血管意外家族史 原醛患者的一级亲中有高血压者,筛查指标：ARR,ARR：plasma aldosterone-renin ratio 具有高度敏感性,目前被认为是筛查原醛最可靠的指标 单位 PAC（plasma aldosterone concentration）：ngdL PRA（plasma renin activity）：ngmlh ARR30,试验前准备,试验前尽量纠正低血钾 鼓励患者适量进盐 洗脱对于ARR影响较大的药物，至少4周 螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 排钾利尿剂 需停用以下抗高血压药物至少2

4、周 B受体阻滞剂，中枢2受体阻滞剂（可乐定、甲基多巴）,非甾体类抗炎药 ACEI，ARB，二氢吡啶CCB,药物,采血条件,患者清晨起床后离床（座位，站立或者行走 ）至少2个小时，静坐5-15分钟后采血 采血的时候防止郁积和溶血 在室温下采血（不是在冰上，因为会促使非活性肾素转化为活性肾素）在送往试验室过程中以及在离心之前保持室温,其他一些干扰因素,年龄大于65岁的患者，肾素水平可能降低，导ARR增高 一天中的时间，最近的饮食情况，体位，以及保持该体位的时间 药物 采血的方法 血钾水平 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）,确诊试验,要求ARR阳性的患者需进行进一步的试验来确诊或者排除原醛。可

5、以选择4个确诊试验中的任何一个。这4个试验的选择主要基于费用、患者依从性、实验室常规、地区的差异。但必须指出的是，对一些血压难以控制或者有心功能不全的患者，在进行高钠饮食和生理盐水试验时必须相当的小心，并建议使用对RASS系统影响较小的降压药物控制血压。,高钠负荷试验（口服法）,患者高钠饮食200mmolL（氯化钠6g）连续3天，同时口服氯化钾缓释片使血钾维持在正常范围，测定第3天至第4天的尿醛固酮水平。 尿醛固酮10ug24h，不支持原醛诊断 尿醛固酮14ug24h，支持 此试验不应在以下人群中进行 严重的难以控制的高血压 肾功能不全 心功能不全 心律失常 严重的低血钾,生理盐水试验,患者在

6、进行生理盐水试验前必须卧床1小时，在4小时内静滴2L 0.9%的生理盐水，试验在早上8点至9点半之间开始进行，在整个过程中要监测血压和心率变化 在静滴前和静滴后测定肾素、醛固酮、皮质醇、血钾 静滴后Ald5ngdL (50pg/mL)， 不支持原醛诊断 静滴后Ald10ngdL (100pg/mL)，支持原醛诊断 静滴后Ald 5-10ng/dL (50-100pg/mL)，不确定 此试验不应在以下人群中进行 严重的难以控制的高血压 肾功能不全 心功能不全 心律失常 严重的低血钾,氟氢可的松抑制试验,患者服用氟氢可的松0.1mg q6h，持续4天，同时每天给予氯化钾缓释片，使血钾维持在4.0m

7、molL，高钠饮食，使每天尿钠排除至少3mmolkg，第4天早上10点测定肾素和醛固酮 第4天早上10点 Ald6ngdL (60pg/mL)，PRA1ngdlh，原醛诊断成立 优点 诊断原醛最敏感的试验 与生理盐水试验和高钠负荷试验相比更安全 血钾可以控制在正常范围,卡托普利试验,患者在坐位或者站立至少1小时后服用25-50mg卡托普利，在服用前和服药后1-2小时，坐位测定肾素、醛固酮和皮质醇 原醛患者Ald抑制率30% 操作简单，价格便宜 降低血压 不导致低血钾的发生 假阴性率 部分特醛患者可以被抑制,分型:肾上腺CT,要求所有的PA患者进行肾上腺CT检查，进行分型诊断。并排除由于肾上腺皮

8、质癌引起的巨大肿块。 CT的表现：正常的肾上腺；单侧大腺瘤（大于1cm）；单侧肾上腺增生；单侧小腺瘤（小于1cm）；或者双侧大腺瘤或者小腺瘤。 醛固酮瘤可能表现为低密度结节（小于2cm直径）。特醛可能表现为正常肾上腺，或者可以看到结节样增生；皮质癌一般直径大于4cm,分型：AVS,患者愿意手术，并且手术可行，单侧或双侧肾上腺占位必须进行AVS检查 AVS的敏感性和特异性分别为95%和100% 一些中心要求所有确诊PA的患者都进行AVS检查，一些中心认为40岁以下CT上显示明显腺瘤的患者可不进行,方法,AVS应该是整夜躺着早上起来的时候，由于体内高ACTH浓 度，可以避免体位对于AII依赖原醛的

9、影响。 结果 肾上腺静脉F下腔静脉F3 插管成功 AldF（high）AldF（low）2：1 有优势分泌,体位试验,CT显示单侧肾上腺占位，而 AVS 没有成功，建议使用体位试验 APA患者的血浆醛固酮水平不随着ATII的升高而升高。而特醛对于微小的ATII的改变非常敏感。 体位试验被认为是辅助的检查，在AVS不成功和CT显示单侧肾上腺占位的患者中进行,治疗：手术,单侧腺瘤或者增生的患者应进行腹腔镜下肾上腺切除，如果病人不能或者不愿进行手术，建议使用盐皮质受体拮抗剂进行治疗 手术前病人必须控制血压和纠正血钾 术后早期测定血浆醛固酮及肾素活性 术后第一天可以停止补钾、停用螺内酯、减少降压药的剂

10、量,治疗：药物,双侧肾上腺疾病的患者（特醛、双侧腺瘤、GRA），建议使用药物治疗，首选药物为螺内酯，第二选择是依普利酮 螺内酯 起始剂量 12.5-25mgd，最大剂量 100mgd 其主要副作用为男性乳房发育，呈剂量依赖性 可以同时加用噻秦类利尿剂、氨苯蝶啶、阿米洛利等降低螺内酯的剂量，以减轻其副作用，肾功能不全4期的病人避免使用,治疗,依普利酮 起始剂量 25mgd 为选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱，但其价格昂贵，而且缺少应用于PA临床试验的证据，目前作为二线用药 由于其半衰期短，建议一天给药2次 肾功能不全4期的病人避免使用,治疗,阿米洛利 氨苯

11、蝶啶 CCB ACEI ARB,流程,研究对象,怀疑原醛症患者为： 高血压、低血钾（无论自发或使用利尿剂）； 难治性高血压患者； 中重度高血压(收缩压160mmHg或舒张压90mmHg)； 高血压合并肾上腺意外瘤； 初发的年轻高血压患者； PA患者的一级亲属； 怀疑有继发性高血压原因的患者。 满足以上条件中的1条或者多条者考虑为可疑原醛症患者。,瑞金医院怀疑原醛症的住院患者590例,女性 317例 平均年龄4810岁,男性 273例 平均年龄5012岁,研究方法,体格检查：身高、体重、BMI、血压等。 一般检查：血尿同步电解质、肾功能、 24小时尿蛋白、肾小球率过滤（GFR）、心超。 原醛症相

12、关检查：醛固酮、肾素、生理盐水抑制试验、肾上腺CT、双侧肾上腺静脉采血（AVS）检查。,ARR测定,醛固酮肾素比值(ARR) 所有研究对象入院前均需停用对RAS系统测定有干扰的药物。 卧位ARR:平卧休息8小时以上，早晨八点于平卧位抽取血醛固酮及肾素 立位ARR：站立2小时后，早晨十点前于立位抽取血醛固酮及肾素 随机ARR：保持非卧位2小时，休息15分钟后于早十点前坐位抽取血醛固酮及肾素,A,醛固酮: Aldosterone (ng/dl),B,肾素: Renin (PRA) (ng/ml/h),生理盐水抑制试验,操作过程： 试验前卧床休息1小时，于早8点开始 4小时静脉输注2L生理盐水（每小

13、时500ml，滴速恒定） 输注前和输注后分别测定血醛固酮和血钾,流程图,第一部分：患者一般临床资料分析,P0.01,P0.05,结论1,PA发病年龄较EH患者年轻。 PA患者出现低钾血症的概率较EH高。 PA患者血醛固酮、肾素、ARR较EH患者有显著性差异。,第二部分 血醛固酮比肾素比值筛查原醛症标准探讨,卧位、立位ARR比值区分PA及EH患者的 ARR切点及ROC曲线（n=590）,立位、随机ARR比值区分PA及EH患者的 ARR切点及ROC曲线（n=100）,卧位、立位、随机ARR比较,AUC卧=0.838（0.8050.867） AUC立=0.873（0.8430.899） Z值=2.9

14、92，P0.05,AUC立=0.962（0.9280.995） AUC随=0.944（0.8930.994） Z值=1.054，P0.05,立位ARR比值区分PA及EH患者的ROC曲线（诊断标准诊断及病理诊断）,不同立位ARR切点对原醛症诊断的敏感性及特异性 （单位：ng/L:ng/mL/h）,AUC=0.873（0.8430.899）,AUC=0.897（0.8590.927）,ARR切点的选择,结论2,立位ARR较卧位ARR对原醛症诊断的敏感性及特异性更高，随机ARR与立位ARR对原醛症诊断的敏感性及特异性相似。 ARR切点定在400 ng/L:ng/ml/h时，对诊断PA的敏感性为91.

15、9%,特异性为64.2%，适合作为原醛症的筛查切点。,第三部分 生理盐水抑制试验确诊原醛症标准探讨,生理盐水后血醛固酮区分PA及EH患者的ROC曲线（诊断标准诊断及病理诊断）,生理盐水后不同血醛固酮切点对原醛症诊断的敏感性及特异性（单位：ng/L）,AUC=0.975（0.9590.986）,AUC=0.995（0.9800.999）,生理盐水抑制试验后血醛固酮切点的选择,结论3,生理盐水试验后血醛固酮大于100ng/L时，对诊断PA的敏 感性为93%,特异性为97.8%，适合作为确诊原醛症的切点。,第四部分 原醛症分型诊断方法评估,不同亚型原醛症一般临床资料分析,P0.01,P0.01,不同

16、亚型原醛症分型诊断符合率,结论4,AVS对PA患者分型诊断的符合率较CT及立卧位试验的符合率高。 IHA患者发病年龄较APA大，高血压病程较APA长，体重、BMI较APA患者大，但其肾素较APA大，醛固酮水平较APA小，UNAH患者较其余两组比较无显著差异。,第五部分 原醛症相关并发症的的分析探讨,不同亚型PA及EH患者心超指标比较,多元逐步回归分析得到回归方程为：LVMI=8.148+0.492SBP -3.586PRA+0.588高血压病程+0.446DBP。 偏相关分析显示，在控制了危险因素（高血压病程、SBP、DBP）的情况下，LVMI与立位血肾素水平呈负相关（r=-0.164，P=0

17、.022）。,P0.01,不同亚型PA及EH患者肾功能、24小时尿蛋白、GFR比较,多元逐步回归分析显得到回归方程：24小时尿蛋白=-96.898+0.123Aldo+20.615PRA+1.14SBP。 偏相关分析显示，在控制了危险因素（高血压病程、SBP、DBP）的情况下，24小时尿蛋白与立位血醛固酮水平呈正相关（r=0.226，P=0.000）。 多元逐步回归分析得到回归方程为：GFR=149.878-0.686age-0.015Aldo+2.171PRA-0.2SBP。 偏相关分析显示，在控制了危险因素（高血压病程、SBP、DBP）的情况下，GFR与立位血醛固酮水平呈负相关（r=-0.195，P=0.004），与立位血肾素水平呈正相关（r=0.176，