剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)

1、剖宫产后子宫瘢痕妊娠诊断和治疗专家共识(2016)，限制性定义(12周)妊娠12周后：“宫内妊娠，剖宫产后子宫瘢痕妊娠，胎盘移植”与胎盘预孕在一起时：“宫内妊娠，剖宫产后子宫瘢痕妊娠，胎盘移植，胎盘预孕”胎盘植入和前置胎盘、危险的前置胎盘、子宫疤痕妊娠(CSP)、CSP的发病率为1221611800，占剖宫产产妇的1.15%，占最后剖宫产孕妇异位妊娠的6.1%，林爽方面，超声检查(首选)的典型征象：(1)宫内，子宫颈管内空白，没有拉伸标记；(2)子宫前壁下肌层有妊娠刘涛胶囊，与妊娠早期剖宫产子宫切口部位相对应，妊娠或胎儿心跳部分明显。(3)子宫全壁肌层的连续性中断，拉伸标记和膀胱之间的子宫肌层

2、明显变薄，甚至消失；(4)颜色多普勒血流成像(CDFI)显示围绕拉伸标记的高速低阻血流信号。MRI检查是在不确定妊娠刘涛胶囊和子宫及其周围器官之间的关系的情况下进行的。MRI检查丘脑及横切面的T1，T2加权连续扫描均清楚显示子宫前壁下部分妊娠刘涛胶囊与子宫及其周边器官的关系。但是，由于成本高，MRI检查不是第一种诊断方法。诊断，血清-hCG(非特异性):胎心的CSP血清-hCG水平可能超过100，000 u/l。异常升高的-hCG也要警惕是否伴有妊娠滋养细胞肿瘤。在治疗后的后续检查中，评价治疗效果非常重要。诊断、分型、超声检查结果，妊娠前壁瘢痕粘连的拉伸标记的生长方向及子宫前壁拉伸标记和膀胱间

3、子宫肌层的厚度分类。(1)子宫疤痕的一部分或大部分位于子宫内、少数或子宫底部。(。(2)拉伸标记明显变形、延伸，底部在锐角；(3)拉伸标记和膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度3毫米。(。(4)CDFI:见伤疤中的滋养层血流信号(低阻力血流)。类型：(1)拉伸标记部分附着在子宫疤痕上，部分或大部分位于子宫内，位于少数或子宫底部；(2)拉伸标记明显变形、延伸，底部在锐角；(3)拉伸标记和膀胱之间的子宫肌层变薄，厚度3毫米。(。(4)CDFI:见伤疤中的滋养层血流信号(低阻力血流)。类型：(1)拉伸标记完全接触子宫疤痕肌肉层，向膀胱突出。(2)子宫和子宫颈的空洞；(3)拉伸标记和膀胱之间的子宫肌层明显变薄

4、，没有，或厚度3毫米。(。(4)CDFI:见伤疤中的滋养层血流信号(低阻力血流)。类型：类型1特殊超声表现CSP: (1)混合回声(囊固体)包，位于子宫下瘢痕，有时为固体；肿块在膀胱方向鼓起。(2)肿块和膀胱之间的子宫肌层明显变薄或消失；(3)CDFI:数据包周围有丰富的血流信号，会阻碍血液流动，只能看到少量的血流信号或无血流信号。(。肿块型多见于CSP流产后(如药物流产后或负压吸引后)子宫瘢痕中的妊娠残留和出血。与2000年拜耳等二分法(内生型和外生型)不同，该面食法缺乏指导临床治疗的标准资料和数量指标，对实际运行不利。肿块型，1。宫颈妊娠2。宫内怀孕必然流产3。妊娠滋养细胞肿瘤，鉴别诊断，

5、早期诊断，早期终止，早期消除治疗方法有药物治疗，手术治疗或两者的组合。子宫动脉栓塞是辅助CSP的重要手段，与药物治疗或外科治疗一起，可以更有效地处理CSP。，治疗，甲氨蝶呤(MTX)适应证：1。生命体征稳定，血液检查，肝功能基本正常。2.不需要或不适合手术的早孕CSP患者。孕周越小-hCG水平越低，成功率越高。3.类型及类型CSP患者可以通过清宫手术或CSP除孕手术前预处理，及时阻止妊娠进一步发展，减少手术中出血的危险。4.手术治疗后血液-hCG水平缓慢或再次升高，不适合再手术的患者可以接受MTX保守治疗。在药物治疗、药物治疗中，应使用窒息彩色多普勒超声监测妊娠纹或阻滞周围血流信号的变化，定期

6、检测血液-hCG水平，掌握治疗效果。如果治疗满意(每周减少1次，-每hCG减少15%，从效果来看)，血流会大幅减少或消失，肿块会明显减少。如果血液-hCG减少不满意，或者高速低阻血流信号持续，则告知患者对MTX治疗的反应不好，一周后可以增加药物治疗次数或改变治疗方法。采用MTX保守治疗的CSP患者，血-hCG下降到50 U/L，或正常后b超监护转包手术，可以缩短治疗时间，减少出血风险。单纯药物治疗不是CSP治疗的第一替代方案。药物治疗，1 .适应证： (1) CSP终止妊娠的手术或自然流产时出血，需要紧急止血；(2)类型及类型CSP、块状血供丰富者，为减少清宫手术或CSP孕妇去除手术中出血的危

7、险，进行术前UAE预处理。UAE，(1)剖腹产后子宫下部可能会产生异种血管，因此UAE比其他病例更困难。如果多使用栓剂，手术后出现栓塞剂的危险就会增加。如果不完全栓塞的概率增加，手术中止血保障效果就会下降。(2)使用新鲜明胶海绵颗粒(直径13毫米)栓塞双侧子宫动脉，如果有其他髂动脉分支血液供应，可栓塞髂前动脉干。(3)在UAE后72小时内完成消除CSP妊娠的手术切除操作，防止侧部循环，降低止血效果比较好。UAE注意事项，手术方法：清宫手术：超声监视清宫手术，宫腔镜除孕术等。除孕术及子宫瘢痕修复：通过剖腹、腹腔镜(或宫腔镜)也有窒息手术的报告。子宫切除术：挽救患者生命或患者没有生育要求时紧急选择

8、的剖腹式或腹腔镜途径。外科治疗，(1)适应症：生命体征稳定，8周妊娠类型CSP。类型、类型CSP和怀孕8周CSP需要术前预处理，例如UAE或MTX治疗，以减少术前出血。(2)优点：简便、成本低、损坏小、恢复快。(3)缺点：子宫疤痕的缺陷仍然存在。(。超声监视下包宫手术首先切除子宫中下部的脱落组织，最大限度地去除弹力标记，然后小压力(200300 mmHg；1 mmHg0.133 kPa)清洁最后剖宫产子宫瘢痕中脱落和残留的绒毛组织。尽量避免刮，尤其是刮。怀孕8周型CSP的术前止血及UAE准备也要做好。如果手术中出血很多，可以使用催产素静脉或宫颈局部注射来促进子宫收缩，使用气球来压迫子宫下半部疤

9、痕，或者使用前列腺素制剂直肠放置等急救，必要时可以为UAE止血。类型、类型CSP和怀孕8周类型CSP在进行超声监视清宫手术之前要预防UAE。如果清宫后还剩下的话，可以选择MTX治疗或再清宫，必要时还可以选择除孕术及子宫疤痕修复。哥哥，特别是钟形CSP，在子宫疤痕处肌肉层薄，膀胱明显凸起，清宫手术的危险较大，残留、出血的危险较高，不建议清宫手术，可以选择除孕术及子宫疤痕治疗。，清宫注意事项，文献对CSP报道，使用宫腔镜内除孕术取得了一定效果，但缺乏更多的林爽数据，同时宫腔镜对手术者的要求较高，可以减少手术并发症的危险，如术中复合超声监测。但是宫腔镜内除孕不能修复脆弱子宫前壁瘢痕的肌层。宫腔镜内C

10、SP除孕术，手术目的是去除妊娠物质的同时，去除子宫疤痕组织，修复并发子宫前壁，修复薄弱的前壁肌层，恢复正常的解剖学结构。据报告，手术方法可以通过剖腹或腹腔镜进行，也可以阴道进行，手术者可以根据患者的情况和自己的手术技术水平选择合适的手术路径。(1)适应证：类型和类型CSP，特别是类型中肿块型，子宫前壁瘢痕处近层薄，血流丰富，需要再生育，同时想治疗子宫缺损的患者。应充分评估术前手术中出血的危险，需要可行的预防UAE。如果UAE在手术中出血，可以在宫腔填塞后快速进行UAE或结扎我的髂动脉。如果无条件地进行UAE，在手术中不能行走的大出血威胁生命的时候，可以进行子宫切除术。(2)注意事项：从子宫瘢痕

11、中取出妊娠物后，要全面吸入子宫，减少术后出血、脱落残余等。在子宫疤痕中，薄的疤痕组织必须尽可能去除，确保合并的上下端的正常子宫肌层，缝合时要仔细配合，止血，并尽可能双层含水层缝合。注意手术中膀胱颈空间的分离，如子宫前壁和前腹壁粘连，子宫下拉困难的话，腹腔镜子宫前壁粘连解除等。尽管可以进行除孕术及子宫瘢痕矫正的窒息途径，手术者应该有丰富的阴道手术经验。阴道操作空间小，怀孕10周以上或直径6 cm以上的人不适合选择阴道手术。CSP除孕术及子宫瘢痕修复，术后每周1次血-hCG减少监测，正常回归时间应与早孕刘涛流产后(34周)相同。术后每次-hCG减少幅度不满意(即15%)，或下降到一定水平的波动，或手术后4周尚未恢复正常，应结合林爽、超声检查结果等，决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内在子宫疤痕处发生小血肿，在超声下疤痕处表现为低回声，但无活动阴道出血等血流信号无法特殊处理，相反，最好用止血剂代替再手术。建议术后超声的随访一个月一次，直到血液-hCG恢复正常。术后随访，CSP，再次妊娠危险，特别是再次CSP。因此，对于没有生育要求的女性，