ANCA相关小血管炎的研究和治疗进展ppt课件

1、.,1,ANCA相关小血管炎诊断和治疗的进展,庆云县人民医院 内四科 李强,.,2,血管炎,血管壁炎症和纤维素样坏死,.,3,Vasculitis,以血管壁炎症和纤维素样坏死为主要特征的临床病理综合征 是一组疾病 不同直径的各种血管均可受累 可为局限性，也可以是系统性 原发性、继发性,.,4,系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）,大血管 巨细胞（颞）动脉炎 Takayasu动脉炎 中血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病 小血管 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strau

2、ss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,.,5,.,6,Large vessel vasculitis,.,7,Medium sized vessel vasculitis,Polyarteritis 中等动脉坏死性改变，无肾小球肾nodosa 炎，无小动脉、毛细血管、小静脉 受累。 受累。 Kawasaki 大中小动脉受累 Disease 伴粘膜淋巴结综合征

3、 冠脉受累常见 多见于儿童,.,8,Small vessel vasculitis,WG 呼吸道肉芽肿炎症，小中血管坏死性血管炎 肾炎常见 CSS 呼吸道嗜酸细胞肉芽肿，小中血管坏死性血管 管炎常伴哮喘和嗜酸细胞增多 MPA 小血管坏死性炎症，无免疫复合物沉积 肾炎非常常见，肺毛细血管经常受累 过敏性紫癜 以IgA沉积为主的小血管炎 常累及皮肤、肠道、肾小球和关节 原发性冷球蛋白 伴冷球蛋白沉积的血管炎， 冷 血症性血管炎 球蛋白血症常累及皮肤和肾脏 皮肤白细胞碎裂 孤立的皮肤白细胞碎裂性血管炎 性血管炎 无系统性血管炎和肾炎表现,.,9,Chapel Hill 血管炎分类中ANCA相关小血管

4、炎的特点,多动脉炎 （polyarteritis）,多血管炎 （polyangiitis）,小血管指微小动脉，毛细血管和微小静脉,结节性多动脉炎与MPA的关系： 只要有小血管受累，一律诊断为MPA 结节性多动脉炎与ANCA无关,.,10,由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为ANCA相关性小血管炎,ANCA相关性小血管炎,.,11,ANCA靶抗原及临床意义,蛋白酶3（PR3)：韦格纳肉芽肿病,髓过氧化物酶（MPO)： 显微镜下型多血管炎,.,12,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断的进展 研究进展 治疗进展,.,13,ANCA 相关小血管炎,

5、我国发病率不清 80年代认识不足 90年代后期逐年增加 本科室近3年诊断600例,Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62. Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405,认识水平提高 方法学的改进,.,14,发病情况-1,法国 1093515人参与调查 患病率 MPA 25.1/pmp WG 23.7/pmp CSS 10.7/pmp 西班牙13年回顾分析 WG：年发病率2.95/pmp MPA：年发病率7.91/pmp,.,15,发病情况-2,西方国家最常见的自身免疫性疾病

6、之一 发病率仅次于类风湿性关节炎 我国不少见 我院肾内科近3年诊断20余例 近年来发病率增加 ANCA 老年病人肾活检 发病率亦增加,.,16,我国ANCA相关小血管炎的特点,疾病构成 WG: 87/426（20.4%） MPA: 337/426 （79.1%） CSS: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原 84% 识别MPO或PR3 MPO:PR3=213:32（6.7:1),Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Ch

7、en M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727,.,17,WG: 89 cases（ACRChapel Hill consensus） pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) WG：MPO vs. PR3 Anti-MPO (+) 肾脏慢性病变的程度重,Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229 Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45,.,18,我国ANCA相关小血管炎的特点,误漏诊现象严重 发病至ANCA检测的时间 均数

8、237.6 （3-1460）天 中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累,Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727,.,19,肺脏受累的原发性小血管炎的诊断和治疗中华结核和呼吸感染 1999年第6期第22卷,本文报道的13例患者在入院时误诊为其它疾病者共12例，误诊率高达9

9、2%。原发性小血管炎肺部受累的影像学表现多种多样，尤其WG或MPA可同时出现发热或WBC升高，更增加了诊断的难度，MPA中即有5例误诊为肺部感染。在发生急性肾功能衰竭的5例MPA中，有3例在肾功能严重损害出现前即出现了呼吸系统症状。另有2例在肾功能衰竭后出现肺部损害，表现为反复小量咯血及呼吸困难，且都出现了I型呼吸衰竭， 1例曾考虑为尿毒症所致的急性肺水肿。这些患者经反复抗感染治疗或其它处理措施均无效，在考虑为小血管炎的肺脏表现后，经MP、CTX冲击，1例还同时进行血浆置换，咯血迅速消失，胸片亦明显吸收好转，血气基本恢复正常，从而确定为小血管炎的肺部损害。,.,20,提示我们以咯血为表现的“肺

10、部感染”，在抗生素治疗无效的情况下，尤其是同时有尿常规(血尿、蛋白尿)异常的患者，应注意除外原发性小血管炎，及时送检ANCA，必要时进行肾活检以明确诊断。在已确诊为原发性小血管炎的患者，若出现肺部症状(如咯血、呼吸困难等)，应考虑到小血管炎肺部损害的可能。从我们所进行的2例透壁肺活检病理来看，由于透壁肺活检所取肺组织少，对于小血管炎的肺损害诊断价值不大，但提示患者有肺泡出血及肺间质病变。必要时为确诊可进行开胸肺活检。,.,21,另有3例分别误诊为系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及Goodpasture综合征，经肾活检等辅助检查（ANA、抗肾小球基底膜抗体等）除外了有关诊断。误诊为肿瘤及结核的WG

11、共5例，均经病理活检明确诊断，其中误诊为结核的1例WG在外院曾行鼻粘膜、上颌窦及前列腺活检，误诊为结核结节，而经我院病理科重阅病理片后确诊为WG，说明了病理诊断对WG的重要性。,.,22,我国ANCA相关小血管炎,误漏诊多，如何解决？ 提高认识，综合诊断思维 临床和病理表现 熟悉诊断标准 规范化的ANCA检测,.,23,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断的进展 研究进展 治疗进展,.,24,ANCA相关小血管炎的临床表现,中老年 非特异性表现 发烧、乏力、体重下降 多脏器受累 实验室检查,.,25,原发性小血管炎主要临床表现（1）,.,26,原发性小血管炎主要临床表现（2）

12、,.,27,肺受累的表现,90%肺受累 50%肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难 胸片 阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿,.,28,小血管炎肾损害,血尿、蛋白尿、RPGN 可隐袭起病 多为非少尿性 易误诊为CRF 免疫病理和电镜 Pauci-immune? 光镜 襻坏死 新月体形成 病变不平行,.,29,小血管炎肾损害病理检查,免疫病理和电镜微量或阴性 光镜 肾小球 节段性毛细血管袢纤维素样坏死 新月体性肾炎多新旧不等 肾小动脉 10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累 肾间质-小管 炎症，偶件肉芽肿样病变 偶见髓质小管

13、周围炎,.,30,局灶节段纤维素样坏死,.,31,肉芽肿形成,.,32,新月体形成,.,33,肾脏小动脉纤维素样坏死,.,34,中等动脉纤维素样坏死（肾脏弓状动脉和小叶间动脉）,.,35,小管间质炎,.,36,头颈部受累的表现,多数病人可分别受累，问诊 眼 “红眼病”、畏光流泪、视力下降 耳： 中耳炎：耳鸣，听力下降 鼻 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄,.,37,其他脏器受累,外周神经系统：约50% 多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎,.,38,皮肤，肌肉和外周神经

14、受累,.,39,实验室检查,一般指标 ESR多大于100mm/h，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常 特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发 IIF联合抗原特异性ELISA,.,40,抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）,1982年由Davies首先报道 重要的ANCA靶抗原 MPO1988 PR31989,.,41,ANCA检测方法,IIF法 cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特异性ELISA法 抗PR3抗体-WG 抗MPO抗体-MPA,.,42,IIF staining pattern

15、s of ANCA and ANA,.,43,ANCA检测应注意的问题,不应单独应用IIF法诊断小血管炎 pANCA特异性差，还可见于炎症性肠病，SLE，类风湿性关节炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病 非小血管炎的pANCA多不识别MPO pANCA/抗MPO抗体同时阳性，诊断MPA的特异性大于99% cANCA/抗PR3抗体同时阳性，诊断WG的特异性大于99% Hagen et al. Kidney Int 1988;53:743,.,44,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断的进展 诊断标准 分类 研究进展 治疗进展,.,45,诊断,目前对ANCA相关小血管炎无统一的诊断

16、标准 均未加入ANCA,.,46,原发性系统性小血管炎,韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,.,47,美国1990年WG分类诊断标准,鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节，固定性浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），

17、或RBC管型 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为WG cANCA/抗PR3抗体阳性？,.,48,1990年美国PAN及MPA诊断标准,体重下降4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症 10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）,.,49,变应性肉芽肿性血管炎（CSS）,哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高10% 单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成 4/6阳性可诊断

18、,.,50,如何诊断ANCA相关小血管炎？,临床表现 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准？ 病理学证据：金标准 ANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%,综合分析，一元论？,.,51,临床上需要注意的几个问题？,只有pauci-immune才是ANCA相关小血管炎？ ANCA阳性才能诊断小血管炎？ ANCA仅用于诊断原发性小血管炎？,.,52,ANCA阳性小血管炎肾脏免疫病理,多数为阴性 8/40（20%）：免疫球蛋白沉积（+） 有免疫沉积：蛋白尿多,Yu F, et al. Nephrology 2007;12(1):74-8

19、0 Falk RJ, et al. The Kidney. 2002;pp1314,.,53,需要注意的几个问题？,只有pauci-immune才是ANCA相关小血管炎？ ANCA阳性才能诊断小血管炎？ ANCA仅用于诊断原发性小血管炎？,.,54,小血管炎,韦格纳肉芽肿病（WG） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 显微镜下型多血管炎（MPA 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,血管壁炎症和纤维素样坏死为金标准,.,55,董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但

20、血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎ANCA阴性,应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎,应用强的松 后2.5个月复 查胃镜正常,陈旻等。中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231,.,56,需要注意的几个问题？,只有pauci-immune才是ANCA相关小血管炎？ ANCA阳性才能诊断小血管炎？ ANCA仅用于诊断原发性小血管炎？,.,57,已知的ANCA靶抗原,.,58,其它ANCA阳性疾病,SLE 慢性肺部炎症性疾病 炎症性肠病 自身免疫性肝炎,.,59,SLE-ANCA （北大医院）,21/95（22%）为单纯IIF-ANCA阳性 抗原特异

21、性ELISA法 59/95（62.1%）抗组蛋白酶G抗体阳性 8/95（8.4%）抗乳铁蛋白抗体阳性 仅1例抗BPI抗体阳性 无1例识别MPO、PR3和弹力蛋白酶,SLE患者不仅有ANA，也有ANCA，而且 其ANCA靶抗原不同于原发性小血管炎,Zhao et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2821-2824. 赵明辉等 中华内科杂志 1998；37：829-832 罗婷等 中华皮肤科杂志 1999；32：20-21,.,60,慢性肺部炎症性疾病,BPI-ANCA阳性 囊性纤维化（cystic fibrosis） BPI-ANCA滴度与肺功能进展关系密

22、切 支气管扩张症（bronchiectasis） 弥漫性全小支气管炎（diffuse panbronchiolitis, DPB,合并长期慢性绿脓杆菌感染者阳性率及抗体滴度高,Zhao et al. Q J Med 1996;89:259-265 Mahadeva et al. Chest 1997;112:1699-1701 Mahadeva et al. Clin Exp Immunol 1999;117:561-567 孙奇志等 中国实用内科学 2001；21（9）：529-530,.,61,炎症性肠病,ANCA 多为P-ANCA 阳性者黏膜血管炎发生率高（78.95% vs 37.04

23、%） 采用5种已知ANCA靶抗原检测，均非主要 Western blot: 48.28%血清识别不同的未知的蛋白条带, 其中识别47kD者居多 新抗原分离纯化 色谱层析，免疫生化，氨基酸测序 47kD蛋白- -烯醇酶（ -enolase） 57kD蛋白催化酶（catalase）,Roozendaal C et al. Clin Exp Immunol 1998;112:10-16 刘新光等 中华内科杂志 1999；38（7）：451-454,.,62,ANCA阴性小血管炎,ANCA对MPA，WG和CSS的敏感性仅50%-90% 病理检查可见小血管炎，小血管的纤维素样坏死 治疗同ANCA阳性小血

24、管炎,.,63,分类诊断流程-小血管炎,Cases with a clinical diagnosis of PSV,Fulfils ACR or Lanham criteria for CSS,CSS,yes,no,Histology compatible with CHCC WG,Histology compatible with CHCC MPA +WG surrogate markers,No histology, WG surrogate markers present AND +ve serology for PR3/MPO,1,2,3,4,5,WG,no,no,no,yes,ye

25、s,yes,no,Watts R, et al. Ann Rheum Dis 2007;66(2):222-7,.,64,分类诊断流程-小血管炎,Histology compatible with small vessel vasculitis. No WG surrogate markers.,MPA,yes,no,No histology. No WG surrogate markers. Surrogate markers for renal vasculitis AND +ve serology for PR3/ MPO Includes renal limited vasculiti

26、s,Histology compatible with CHCC cPAN or angiographic features typical of cPAN,unclassifiable,6,7,8,9,cPAN,no,no,no,yes,yes,Watts R, et al. Ann Rheum Dis 2007;66(2):222-7,.,65,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断的进展 研究进展 治疗进展,.,66,研究抗MPO抗体的模型？,MPO免疫Mpo-/-小鼠 抗MPO抗体和脾细胞Rag2-/-小鼠 Pauci-immune CrGN 补体旁路途径参与发病机制

27、药物诱发的血管炎：丙基硫氧嘧啶（PTU） 抗MPO抗体：致病性？,Xiao H, et al. J Clin Invest 2002;19(7):955-963 Xiao H, et al. Am J Pathol 2007;170(1):52-64 Huugen D, et al. Kidney Int 2007;71:646-54 Dolman KM, et al. Lancet 1993;342:6512,.,67,药物引起的ANCA阳性性血管炎及其靶抗原,常见药物 丙基硫氧嘧啶（PTU） 肼苯哒嗪 普鲁卡因酰胺 其它 临床表现类似系统性小血管炎 靶抗原？,.,68,何xx，F/20，甲

28、亢2年余，应用PTU治疗，6个月前发现贫血Hb9.9g/L, 5个月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出现关节痛、皮疹。2个月前发烧，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低为3.5g/L，不能走动。后出现“眼红”，耳堵、听力下降。发病以来体重下降4kg,2002-12-12 入院,2002-12-8,.,69,2002-12-11，入院前1天,.,70,肾活检：局灶坏死性新月体肾炎,.,71,.,72,2002-12-13，入院后1天,2002-12-16，入院后4天,.,73,李x，F/76，PTU引起的ANCA阳性血管炎，肺间质纤维化。治疗前后CT的变化,.,74,治疗前后肺通气

29、功能的变化（1个月）,.,75,PTU-诱发的 ANCA 阳性血管炎,甲亢：ANCA（-） MMI不诱发ANCA PTU可诱发 ANCA 发生率达到22.6% 27.3%出现血管炎,Gao Y, et al. Endocr Res 2004;30:205-213,.,76,研究血管炎和抗MPO抗体产生的“模型”,服用PTU 治疗的患者,ANCA 阳性 无血管炎,ANCA 阳性 有血管炎,治疗后 缓解,原发性ANCA相关小血管炎,收集了67例ANCA阳性患者 27例：有血管炎 40例：无血管炎,.,77,ANCA相关小血管炎发病机制探讨,抗MPO抗体的免疫学特性 抗原决定簇 抗体的滴度 抗体的亚

30、型 抗体的亲和力 发生小血管炎的危险因素 抗体对MPO酶功能的影响,.,78,服用PTU 治疗的患者,ANCA 阳性 无血管炎,ANCA 阳性 有血管炎,治疗后 缓解,原发性ANCA相关小血管炎,?,收集了67例ANCA阳性患者 27例：有血管炎 40例：无血管炎,研究血管炎和抗MPO抗体产生的“模型”,.,79,PTU-ANCA与原发性小血管炎ANCA的区别？,PTU诱发的ANCA 多克隆 B细胞活化 高滴度,Gao Y, et al. Endocr Res 2004;30(2):205-213 Gao Y, et al. Int Immunopharmacol 2007;7(1):55-6

31、0,.,80,PTU诱发的抗MPO抗体与原发性小血管炎抗MPO抗体的区别,抗原决定簇限局 高滴度 缓解期长期阳性 低亲和力 停药后迅速下降 亚型 缺乏IgG3亚型 IgG4亚型迅速转阴,Ye H, et al. Clin Exp Immunol 2004;138(1):179-182 Gao Y, et al. Clin Immunol 2005;117(1):87-93 Gao Y, et al. Clin Endocrinol 2007 2007;66(4):543-7,.,81,ANCA阳性-小血管炎：危险因素？,服用PTU 治疗的患者,ANCA 阳性 无血管炎,ANCA 阳性 有血管炎

32、,?,治疗后 缓解,原发性ANCA相关小血管炎,收集了67例ANCA阳性患者 27例：有血管炎 40例：无血管炎,.,82,Ye H, et al. Clin Exp Immunol 2005;142:116-119 Gao Y, et al. Int Immunopharmacol 2007;7(1):55-60. Yu et al. Clin Exp Immunol 2005; 139(3):569-574,ANCA阳性患者发生小血管炎的危险因素？,AECA的出现与临床血管炎的发生密切相关 缓解后1m：3/10,.,83,PTU诱发的血管炎危险因素？,PTU服药时间长 抗MPO抗体滴度升高

33、 抗MPO抗体亲和力升高 AECA的出现,.,84,ANCA相关小血管炎发病机制探讨,抗MPO抗体的免疫学特性 抗原决定簇 抗体的滴度 抗体的亚型 抗体的亲和力 发生小血管炎的危险因素 抗体对MPO酶功能的影响,.,85,PTU诱发的抗MPO抗体可抑制MPO氧化活性 抗原决定簇临近酶活性中心 治疗甲亢的药物PTU和MMI均可抑制TPO 只有PTU可抑制MPO氧化活性，MMI不能,Zhang, et al. Clin Immunol 2007; 122(2):187-193,.,86,应用价值,临床 血管炎：不同于原发性小血管炎 首选停药 不需要维持缓解？ 甲亢 MMI、放射性碘、手术 ANCA

34、以及血管炎的发生机制 ANCA的免疫学特性与血管炎病情相关 AECA在血管炎发病中具有重要意义,.,87,Zhao MH, et al. Kidney Int 2006;69:1477-1481,.,88,内 容,我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断的进展 研究进展 治疗进展,.,89,治 疗,目前无循证医学资料 欧洲多中心对照临床观察正在进行 有肾脏受累的WG的治疗和预后资料 未用激素和细胞毒药物者：1年内80%死亡 单纯应用激素有效，将存活期延长0.5-1年 激素联合CTX，5年存活率为80% 激素联合CTX为治疗WG和MPA的基本方案,.,90,WG的治疗及预后-1,不治疗或单

35、用激素 1年生存率20-50% CTX为基础的治疗 8年生存率87% 15年生存率64% CTX+激素 缓解率85-90%，疗程1年 复发率20-50%，多在停药1年内,.,91,WG的治疗及预后-2,50%以上透析病人可脱离透析，病情稳定数年 肾移植后，复发罕见 血浆置换不改善预后，可用于： 急性肾衰竭 肺出血 Anti-GBM阳性 药物治疗无效,.,92,MPA的治疗及预后,预后 不治疗，5年生存率15% 激素治疗，5年生存率50% 激素+细胞毒药物，5年生存率80% CTX最有效 口服或静脉用药效果相当 可使用甲强龙冲击治疗 早期治疗是关键 ESRD病情稳定者，仍需治疗6-12月,.,9

36、3,CSS的治疗及预后,1年生存率90% 3年生存率76% 5年生存率62% 肾衰竭占死亡原因的7% 激素治疗有效，无效时可加用细胞毒药物,.,94,ANCA相关小血管炎的治疗策略,诱导缓解治疗,长期保护肾功能 减少复发,维持缓解治疗,尽快控制炎症 争取完全缓解,治疗 目标,减少副作用,.,95,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松 剂量：1mg/kgd，4-6周 10-15mg/d 维持 CTX 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 months to one to two years,UpToDate,一线治疗方案,.,96,诱导缓解治疗（初始治疗）

37、 维持缓解治疗 复发治疗 EUVAS-European Vasculitis Study Group ,.,97,诱导缓解完成和正在进行的研究,EUVAS-CYCLOPS研究（尚未正式发表） CTX：口服与静脉 EUVAS-NORAM研究（2005） CTX vs. MTX EUVAS- MEPEX研究（尚未正式发表） MP vs, PE EUVAS-MYCYC研究（正在启动） MMF vs. CTX 美国-WGET研究（2005） 研究etanercept的疗效,.,98,诱导缓解治疗总结,激素和CTX仍为一线方案 不推荐单独使用激素 静脉CTX可替代口服

38、 血浆置换有助于ARF患者脱离透析,.,99,甲基强的松龙（MP）冲击疗法,肺出血 活检见到小动脉壁和/或肾小球毛细血管袢纤维素样坏死 新月体性肾小球肾炎 MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,指征,方案,.,100,血浆置换疗法（PE）,与激素联合CTX相比，PE治疗无肺出血的小血管炎并无额外益处 肺大出血时PE常能迅速止血 方案 置换液首选新鲜冰冻血浆（可补充凝血因子） 每次2-4升 一般3次为1疗程,.,101,口服糖皮质激素和CTX,强的松 剂量：1mg/kgd X 4-6 周后减量 10-15mg/d 维持

39、0.5-1 年 CTX 口服：2-3mg/kg d 静脉点滴较口服用药副作用少，维持时间长 首次 0.4g，以后 0.6-0.8g/次 根据病情，第 1 个月内可应用1-4 次，以后每月 1 次，半年后每 3 个月 1 次 总量810g/年,.,102,其它细胞毒药物,硫唑嘌呤 可用于维持治疗 1-2mg/kgd 可应用 0.5-1.0 年 霉酚酸酯 (MMF) 多用于维持治疗 1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 半年 副作用少？ 价格昂贵,.,103,其它辅助疗法,大剂量丙球疗法（IVIG） 具有免疫抑制作用，提高机体免疫力 用于感染、体弱等暂时无法应用免疫抑制剂者 常规剂量：0.4g/kg d