3肺结核课件定.ppt

1、,河南大学第一附属医院 冯志军,肺 结 核(pulmonary tuberculosis),学习内容,概述 流行病学 肺结核的病因、病理 肺结核的发生、发展及转归 临床表现 诊断 治疗 国内外结核病的研究进展 目前我国结核病控制策略与措施,概 述,定 义 结核病是由结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。,流行病学 (epidemiology),全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年 由于AIDS/HIV流行,耐多药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出:“遏制结核病行动刻

2、不容缓”,流行病学,全球疫情:全球有1/3的人(约20亿)曾受到结核菌感染.结核病的流行状况与经济水平大致相关. 结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应.WHO把22个国家列为结核病高负担、高危险国家 我国就是其中之一.,我国疫情: 根据第4次全国结核病流行病学抽样调查 我国结核病的疫情特点为:高感染率 高肺TB患病率 高耐药率 高死亡率递降率低 中青年患病多（15-59岁年龄段涂阳肺结核占全部涂阳患者的61.6%) 地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低,流行病学,我国2000年流行病调查资料：,患病率0.367%（367/10万）,菌阳患病率0.16%(160/10万

3、),涂阳,死亡（1999年）13万/年,Tb菌耐药率,全国传染源200万,全国活动Tb500万,0.122%(122/10万),全国约有150万,相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍,初始耐药18.6% 初始耐多药7.6%,获得性耐药46.5%,获得性耐多药17.1%,结核病的病菌为:结核菌 1882年德国微生物学家罗伯特科赫研究发现,为细长、稍弯的杆菌. 长2-7um 宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢. 结核菌特点: 多形性 生长缓慢 抗酸染色阳性 对湿热的敏感性 菌体结构复杂,病因-结核杆菌,病因-结核杆菌,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌 一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色氏是鉴别分枝

4、杆菌与其他细菌的方法之一.,Tubercle bacillus,痰涂片抗酸染色（+）菌-约5%为其 他非典型分支杆菌 湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,病因-结核杆菌,病因-结核杆菌,抵抗力强:在潮湿处能生存个5月以上,但对热的耐受性很弱,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,病因-结核杆菌,结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型,结核病的传播,传染源: 排菌病人 传播途径: 呼吸道传播 消化道 其它 易感人群： 影响传播的因素：,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,结核病发生、发展,人

5、感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低,结核病发生、发展,1. 原发感染 当人体首次吸入含TB菌的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶.原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大.原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核.原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官.发生结核病.,结核病发生、发展,当TB首次侵入人体开始繁殖的同时,人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁

6、殖.原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶.肿大的肺门淋巴结逐渐缩小,纤维化或钙化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭.这就是原发感染最常见的良性过程.但有少量TB菌没有被消灭,处于休眠期成为潜在病灶,当机体免疫功能下降时,重新繁殖,发生TB病.,结核病发生、发展,结核病免疫,主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致,敏和细胞吞噬作用增强。,2. 结核病免疫和迟发性变态反应,结核病发生、发展,结核病免疫 具体过程（细胞免疫）： 入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后将抗原信息传递给T 淋巴细胞,使之致敏致敏的再次遇到结核菌释放细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位逐渐形成结核

7、结节限制结核菌扩散并杀死结核菌. (细胞免疫占优势,结核感染被控制),变态反应,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈病灶反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,变态反应,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）,Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部红肿、溃烂,豚鼠,死亡（初次感染，对Tb菌无免疫力）,浅表溃烂愈合(无播散) (具有免疫力),Tb菌,豚鼠,局部红肿、,结核菌大量繁殖,局部淋巴结,淋巴 血液循环,全身播散,结核病发生、发展,

8、3. 继发结核,受过Tb菌感染成年人,病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,具有免疫力、变态反应,结核病发生、发展,3. 继发性结核： 有两种观点： 1. 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。据统计约10的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性结核病。 2. 另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学说。 继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。,病理改变,结核病的基本病理变化是: 炎性渗出、增生和干酪样坏死. 结核病的基本

9、病程过程特点: 破坏与修复同时进行、渗出、增生干酪样坏死多同时存在，互相转化。 这取决于结核菌感染的量、毒力大小和机体变态反应。,病理改变,1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿,病理改变,2、增生 （发生在菌量较少,人体细胞免疫占优势的情况下 ）,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,病理改变,tubercle,病理改变,3、干酪坏死,Caseation,起病缓慢，（轻者可无症状）,临床表现,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/

10、21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。 大咯血引起二种严重后果： 失血性休克（短时间失血血容量急剧下降） 窒息（血块阻塞大气道）：烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急紫绀；,咯血原因,1较轻肺内病变st毛细血管使其通透性升高局部可有RBC渗入肺泡腔，并与痰液相混常随咯痰而咯出痰中带血； 2病变进展，肺组织坏死血管壁也同时被侵蚀-而发生肺出血，-病人成口咯血；小量100ml，中量100300ml/日，大量300ml/日 3有的病人在空洞发展过程中空洞壁上的血管形成动脉瘤（Rasmussen

11、氏动脉瘤），病变侵蚀，动脉瘤破裂发生大咯血危及生命 4肺结核并发支气管扩张，也可出现咯血：血易咯出，可反复发作，且咯后肺内多无播散性病变。 5稳定期肺TB ，伴有肺间质组织静脉扩张也可引起咯血；劳累钙化灶脱落咯血,病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段),临床表现,体征,（二）体征,早期小病灶，位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大时患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音；继发感染可闻及湿罗音； 因肺结核好发

12、生在：上叶的尖后段、下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿罗音；当肺部病变发生：广泛纤维化、胸膜增厚粘连时则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、叩诊音变浊，对侧代偿性肺气肿征,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（一）诊断方法,病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。 痰菌检查: 诊断结核最可靠依据。 也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 。 阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。,（一）诊断方法,结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应

13、 其他实验室检查：Blood-Rt、ESR、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。 淋巴结活检 经皮肺穿刺活检,诊断方法- X线特点,病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。,诊断方法- X线特点,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,干酪病灶 密度较高、浓密不一,诊断方法- X线特点,空洞 病灶出现透光区,诊断方法- X线特点,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,诊断方法- X线特点,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。,诊断方法- X线特点,

14、反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 药物敏感性测定： PCR-Tb-DNA,诊断方法- -痰菌检查,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 方法：选择左前臂屈侧中上部1/3处皮内注射,诊断方法- 结核菌素试验,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm

15、或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍(),可除外结核感染。,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂和激素 免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、 HIV、结节病等） 少数老年人 无反应性结核病,诊断方法-实验室检查,血象：一般正常，淋巴分类，型WBC可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗

16、体检测（Tb-IgG、IgM）,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,2004年新的结核病分类标准： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核 6：菌阴肺结核,（三）临床分型及诊断要点,1.原发型肺结核（Primary tub

17、erculosis）,包括原发综 合征、胸内淋巴结结 核；,哑铃征,2. 血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）,亚急性血源播散性肺结核,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,多见于成年人，病程长、易反复是临床最常见的类型 X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段 以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,浸润型肺结核:,浸润渗出性结核病变和纤维干酪病变多发

18、生在肺尖、锁骨下 X线特点:小片状或斑片状阴影，可融合形成空洞。,右上肺浸润性肺结核,空洞型肺结核,-引流支气管-形成溶解性空洞.洞壁多规整. -引流支气管半堵塞-形成活瓣-张力性空洞 -引流支气管-支气管播散.,干酪病变溶解,右上肺空洞性肺结核,肺结核球,1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成. 2.临床多无症状 3. 80%的结核球周围有卫星灶,干酪性肺炎,1.多数起病急,症状重.长期高热伴胸疼 2.多发生在机体免疫力低下和体质弱又受到大量结核菌感染的患者 3.X线:呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影.易发生空洞. 4.痰结核菌多阳性,慢性纤维空洞性肺结核,病程长,反复进展恶化

19、,肺组织破坏严重,肺功能差. 双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生,造成不可逆的组织器官改变 X线可见:气管移位,肺门抬高.肺纹理呈垂柳样,患者肺组织收缩纵隔向患侧移位,胸膜沾连,胸廓塌陷,肋间变窄和代偿性肺气肿 常耐药,治疗困难,费用高,愈后差.,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 渗出性、 结核性脓胸；,5. 肺外结核,以感染器官 命名（肠、 肝、肾、骨、 脑膜结核等）,菌阴肺结核,1. 典型肺结核临床症状和胸部x线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核性肺疾病 4. PPD强（）、Tb抗体（） 5. PCR和探针检测（） 6.

20、肺外组织病理证实Tb 7. 支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌 8. 支气管或肺组织病检证实结核病变 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,诊断标准,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,痰菌结果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,治疗状态纪录 初治：既往未用抗结核药治疗，规律用药疗程未结束或用药时间1月患者。 复治：不规则治疗大于1个月、复发病例、初治失败病例,（四）肺结核诊断记录方法,记录举例： 继发型肺结核（空洞型）

21、双上涂（）复治 血行播散型肺结核（急性） 双上中下 涂（） 初治,（四）肺结核诊断记录方法,按病变分类类型、范围及部位、痰菌情况、化疗史程序书写 必要时可在类型后加括号说明（急性、慢性、空洞、干酪性肺炎），可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写,鉴别诊断,慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿 结节病 淋巴瘤 肺癌 发热性疾病（伤寒、白血病）,治疗,化学治疗 对症治疗 手术治疗,化学药物治疗原则：,早期:结核病变早期,病灶处于渗出阶段,局部血管丰富,有利于药物的渗透和进入病灶内,使炎症吸收,另一方面,早期病灶以渗出为主,TB菌代谢旺盛,易被抗TB药杀死. 联合:可以提高疗效,防止耐药性产

22、生. 适量:确保疗效,副反应轻,若量不足:组织内药物达不到有效浓度,疗效不佳；若量大，易产生毒副作用,且造成浪费. 规律:严格遵照化疗方案所定的用药次数和间隔用药，避免遗漏和中断，保证药物在体内的有效血浓度。 全程:是化疗成功的关键,因为:TB菌生长缓慢,有些只偶尔繁殖,因此,应使药物在体内长期保持有效浓度,可提高治愈率.,化学药物治疗目的（作用）：,杀菌: 迅速地杀死病灶中大量繁殖结核分枝 杆菌，使患者由传染性转为非传染性。 灭菌: 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的分枝 杆菌是化疗的最终目的. 防止耐药菌产生: 防止获得性耐药变异菌的出现 是保证治疗成功的重要措施,耐药便宜菌的发生 不仅

23、造成治疗失败和复发,而且会造成耐药菌的 传播.,治疗 抗结核药物,杀菌类： INH（异烟肼 H）、RFP（利福平 R）、RFT（利福喷丁）SM（链霉素 S）、 KM（卡那霉素）、AMK（丁胺卡那霉素）、 CPM（卷须霉素）、 PZA（吡嗪酰胺 Z） 抑菌类：EMB（乙胺丁醇 E）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、 PAS（对氨水杨酸钠 P） 、 TB1（氨硫脲） 喹诺酮类：环丙、氧氟、司帕沙星,化疗药物,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌

24、剂：EMB、PSA等,半杀菌剂,理想的抗结核药物,有较强的杀菌抑菌作用； 毒性低、副作用少，机体能耐受； 使用方便，药源充分，价格低廉； 肌注、静注、口服后体内达到有效血药浓度，疗效迅速持久，可渗入细胞内、浆膜腔、脑脊液内。,化疗药物 常用,(一)异烟肼(isoniazid，INH，H) 具有杀菌力强、口服吸收好、副作用少、价廉等优点 杀菌机理：抑制结核菌DNA的合成，能渗入组织，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。 最低抑菌浓度为0.0250.05gml。血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经肝脏乙酰化而灭活。 成人剂量每日300mg，顿服；儿

25、童为每日5-10mgkg，最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童2030mgkg ，成人1020mgkg (300-800mg/日) 。 副作用：偶见周围神经炎、肝功损坏、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。,化疗药物 常用,(二)利福平(rifampicin，RFP，R) 广谱抗生素；对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌（A、B、C菌群）均有作用。 杀菌机理：抑制结核菌mRNA的合成。 成人剂量:450600mg/日，空腹；儿童为1020mgkg/日。 副作用：肝功损坏、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。,化疗药物 常用,(三)吡

26、嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z) 吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。 成人用量：15gd，分3次用药；儿童每日为3040mgkg。 常见不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振和恶心、关节痛。,化疗药物,毒副作用 神经系统：,消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：SM、KM,炎）、SM、KM（前庭、听神经）,INH（神经炎）、EMB（视神经,不同药物对不同代谢及部位菌群疗效： A群快速繁殖量多INH、RFP、SM有效 （INH

27、SMRFPEMB） B群细胞内半静止PZA易杀灭（PZA RFPINH） C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇） RFP可杀灭（RFPINH） D群休眠菌，量少，无致病力细胞逐 渐吞噬杀死，药物无效,化疗药物,给药方法与疗效,顿服：一日药量一次服（顿服），可形成血中药物的高峰浓度，而药物的高峰浓度杀菌较强，优于分次用药，且简化用药次数，方便了病人，有利于坚持规律用药。 间歇疗法：实验证明，结核菌与药物接触数小时后，可延缓数天生长，因此，临床上有规律的23次/周用药。能达到每天用药同样的效果。 优点：投药次数少，毒副反应少，药费低，方便病人。,Tb菌与抗结核药接触后生长情况（试管内）：,化疗方法与方案

28、,1996年卫生部发布“传染性肺结核诊断标准及处理原则”，制定了全国结核病统一化疗方案，具有：短程、高效、低毒、方便、经济、易于管理的特点。 目前我国统一化疗方案,化疗方法与方案,耐药肺结核化疗失败主要原因 原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌） 继发耐药（不规则或不合理用药产生） 耐多药肺结核 治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月。 耐药病例治疗方案强调个体化。 耐多药肺结核是目前临床治疗的难点，研究的重点。,对症治疗,咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉 栓塞术、外科手术 并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症),抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切开,手术治疗,大部分肺TB病人经正规抗结核治疗可治愈，但以下病人需手术治疗。 适应症： 1：长期内科治疗未能使痰菌转阴者 2：单侧毁损肺伴支扩，已丧失功能并反复咯血或继续感染者。 3：结核性脓胸，支气管单侧纤维吼壁空洞。 手术方式： 肺叶切除 全肺切除 肺叶胸膜切除术,注意事项,存在相关疾病时，治疗注意事项 HIV/AIDS化疗时间可适当延长。 肝炎