心血管急危重症诊断与处理PPT

1、心血管急性重症病的诊断和处理，丹阳市第三人民医院ICU陈国清，了解心血管急性重症病、急救、ICU心血管急性重症病常见病、多发病，心血管急性重症病诊断和处理原则恶性心律不齐诊断和处理急性心功能不全诊断和处理恶性高血压病诊断和处理掌握主动脉夹层识别和处理心血管急诊和重症病， 心血管急症：是指以原发性或继发为其他原因，以心脏或大血管病变急发为主要特征的急症，由于此类疾病发病迅速、进展迅速、诊断和处理少，特别是继发于重症疾病，患者病情复杂，临床表现容易重叠，导致漏诊和误诊，病情急转直下急救、ICU的医疗人员可以加强重症患者心血管急症的诊断和处理能力，掌握主要不符点，排定优先顺序，更好地提高救治水平，提

2、高救治成功率。 心血管急救和重症病，以致命的心血管疾病为常见：急性心肌梗死； 高血压危象心包填充； 各种恶性心律不齐急性心力衰竭(左心力衰竭、右心力衰竭)主动脉夹层感染性心内膜炎； 心肌病(扩张性心肌病、肥厚性梗阻性心肌病、心肌炎)直接发生的结果：各种心律不齐、急慢性心功能不全、循环不稳定严重的结果：心脏骤停、循环衰竭随时可能造成死亡！心血管急救和重症诊断、诊断治疗的思维方法原则：急救、治疗、诊断手段：临床表现：胸痛、气喘、频死状态、休克、大汗、美国信息交换标准代码发作常规检查手段：心电图、心电图监视屏、血压监视屏检查项目：肌红蛋白、肌红蛋白、CK-MB，心肌酶特殊检查：超声心动图、胸部CT、

3、冠状动脉造影、食道超声、 DSA等心律不齐的定义心律不齐：窦房结兴奋异常或兴奋引起窦房结以外的兴奋传导慢，通过布摇滾乐或反常的通路心脏活动的起源和(或)传导障碍引起心脏搏动的频率和(或)节律异常，恶性心律不齐： (致命的心律不齐) 频率在230拍子数以上的单形性室性心动过速心室率有逐渐加速发展为室速心室搏动或心室颤动的趋势的室速伴有血液动力学紊乱，出现休克和左心力衰竭的多形性室性心动过速，发作时伴有晕厥的特发性心室搏动或心室颤动，是严重心律不齐的病因和诱因，心脏器质性疾病：冠心病， ACS、心肌梗死、主动脉夹层、心肌炎、瓣膜病、先天性心脏病、高心病、肺栓塞等缺血，缺氧性疾病：休克、出血、低氧、

4、高原反应、心力衰竭等非心源性疾病： COPD、哮喘、重症胰腺炎、AIDS、脑血管事故、外伤、中毒、电击、宫内孕高血压等电解质和高钾元素血症、低镁血症、低钙元素血症、酸中毒、代碱等压电石英原性：心脏介入治疗、血栓溶解治疗、手术治疗、心血管活性药物使用、快速脱水、抗心律失常药物使用等，心律不齐分类，常见心律不齐分类，恶性心律不齐的急救处理程序和原则， 患者评价：患者血流动力学稳定，有严重的症状和生命体征，这些个的症状和生命体征是否由心律不齐所致：不稳定的证据：快速心率症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过分强调心律不齐的诊断，要及时准备电恢复，血流动力学不稳定的表现：进行性低血压、休

5、克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍。电气除颤仪、 2013心律不齐紧急处理专门人才为中华心血管病杂志. 2013.5，共同认识恶性心律不齐的急救处理程序和原则，患者情况稳定，一般有以下4种情况：心房颤动/心房颤动QRS心动过速稳定宽度QRS心动过速(单数或复数形式)为病史，通常为心电图心电图监视屏， 食管心电图鉴别诊断中有效使用抗心律失常药、恶性心律不齐的急救处理程序和原则，兼顾血流动力学障碍的基础性疾病和诱因纠正处理和纠正测量的优点和风险治疗和预防，纠正心律不齐自身的处理历史、病因测量心电图(诊断)心律不齐，症状急性期抗心律失常药的应用， 室性心动过速的常用药物和使用方法、室

6、性心动过速的常用药物和使用方法、心房颤动的常用药物、急性心力衰竭(急性心力衰竭Acute Heart Failure )是由于某些突发因素引起心脏泵功能过载和代偿衰竭，心脏出血量明显下降以机体组织器官急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征急性左心力衰竭：心源性肺水肿、心源性休克急性右心力衰竭：心源性休克、心力衰竭临床表现、引起急性心力衰竭的常见原因，病因学治疗是解决和改善心功能的主要手段，如急性心力衰竭诱因、感染剧烈体力活动过度紧张或兴奋、输血、输液太快， 过量的急性出血和重度贫血宫内孕和分娩急性冠脉供血不足的心律不齐(特别是急性心律不齐)会抵抗心肌收缩力和血管扩张药物严重的水电解质失衡和酸

7、碱失衡，诱因的纠正和关注也是我们救治的关键，急性左心力衰竭治疗用药、镇静、镇痛：吗啡、稳定、 杜冷丁利尿：速尿、硫胺素强心针：双基黄类：双基兰、毒k非双基黄类：米力农、多巴酚丁胺、多巴胺茶碱：氨基茶碱、多索茶碱、喘振血管扩张药：尼普纳、硝酸甘油、压力宁定荷尔蒙激素吸氧、四肢交替扎扎、插管(机械通气)、气囊反搏、高血压危象，定义了高血压急救(hypertensive emergency )血压急剧上升影响生物内脏器官功能，伴有或不伴有内脏器官功能故障的一系列临床综合征。 分类第一类：高血压急救(靶器官损伤)第二类：高血压亚急救(无靶器官损伤)。 处理重点：1.血压上升幅度2 .靶器官的功能故障结

8、果3 .降压治疗下降幅度4 .靶器官的功能恢复情况。 高血压病、高血压病包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症：血压严重升高(180/120mmHg )，伴有进行性靶器官的进行性障碍的临床表现(高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心力衰竭肺水肿、不稳定狭心症、主动脉夹层)。 需要静脉给药，3060分钟内将动脉血压降至安全水平，阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：血压明显升高，但无靶器官损害。 必须立即并用口服降压药治疗。 一般要求在2.4时间内将血压降低到安全水平。、中国高血压预防指南2005中国急救高血压诊疗专门人才共识2010、高血压急症治疗原则、血压持续监测、经静脉应用适当药

9、物降压治疗的首要目标：在3060分钟将血压降低到安全水平1小时内将平均动脉压降低到25%以下最初1小时大约减少10%， 其后的2.4时间减少1015%，主动脉夹层异常降压治疗的第二个目标：随后的26小时降压到160/100110mmHg，避免过度降压的降压治疗的第三个目标：如能承受该血压，病情稳定，随后的2.4时间到4.8时间，降压到正常水平没有明确证据支持快速降压但接受血栓溶解治疗者血压在180/110mmHg以下，决不在160/100mmHg以下的主动脉夹层患者，如果能承受，收缩压必须降低到100mmHg。 高血压急症的常用注射药、急救高血压静脉药的制备硝普萘金属钍(50mg/分干粉):5

10、0mg NS 50ml从0.6ml/h到(10200ug/min )硝酸甘油(5mg/1ml ): 50mg NS 40ml从0.6ml/h到(10200 ug ) 从1.2ml/h到(100400ug/min )苯丙胺(10mg/2ml)3: 50mg NS 40ml从2ml/h到(28mg/h )，常用降压药物静脉制剂的特点，急性冠脉综合征(ACS) ST升高的心肌梗死3360冠脉内粥样硬化破裂， 血栓形成急性完全闭塞心电图的典型表现肌红蛋白、肌红蛋白、CK-MB升高需要急诊PCI、静脉血栓溶解治疗抗凝血、抗血栓、抗心肌缺血治疗ST升高不需要心肌梗死：冠脉内粥样硬化破裂、血栓形成不全闭塞心

11、电图不一定需要肌红蛋白、肌红蛋白、 CK-MB升高或正常(不稳定狭心症)抗凝血、抗栓、抗心肌缺血治疗选择冠脉造影、心脏支架治疗，急性冠脉综合征(ACS )诊断，临床表现：阵发性胸痛； 心电图：典型q波、ST-T波改变及其他检查：急性冠脉综合征如超声心动图、磁核共振显像、CTA等药物治疗，冠心病的治疗常用硝酸脂质药物，特别是急性冠脉综合征常用硝酸甘油静脉滴注。 合并高血压时，可以使用硝酸甘油进行降血压。 硝酸甘油用于迅速降低血压的用量大多超过治疗心肌缺血的数倍(容量不足和个别敏感者除外)。 急性冠脉综合征使用硝酸甘油，多根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后不再增加用量，病情尽可能避

12、免2.4时间持续给药(避免药剂耐受力)。 因为降血压需要其他的药，所以没有必要增加硝酸甘油的使用量。 钙拮抗剂具有痉挛、降压作用，合理使用有意义。 急性冠脉综合征药物治疗，推荐静脉滴注战略硝酸甘油，加入接触剂量达到30g/min无法达到血压的尼卡地平或尿嘧啶。 合理使用钙拮抗剂降低血压，解除痉挛。 从早期开始ACEI和接纳体阻断剂并使用利尿剂和钙离子拮抗剂并使用镇静剂！ 急性冠脉综合征药物治疗，尿嘧啶为肾上腺能量1接纳体阻断剂，具有中枢性性交感抑制作用，能明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降血压效果确切，不提高心率，其作用有利于治疗冠心病。 按指南早期使用接纳体阻断剂能降低心率，降低心肌耗氧，非常有利于稳定血压。 按指南早期进行抗凝血、抗血小板、抗栓治疗，使用ACEI。 应重视镇痛、镇静药物的使用，除降低交感神经活性、降低心肌耗氧外，还有利于血压的稳定。 主动脉夹层，定义：血液通过主动脉内膜裂缝进入主动脉壁，主埃及壁分离。病因：遗传因素先天性血管畸形高血压特发性主动脉中膜退行性变化； 主动脉粥样硬化； 大动脉炎损伤，主动脉夹层的处理原则，病理分型： DeBakey法分型(、临床表现：临床特征：皮肉之苦、出血症状、缺血症状、压迫症状、心力衰竭症状的临床表现不典型，多样性、复杂性、易漏诊、易误诊、死亡率极高。 (自然经过、死亡率： 2.4时间1%、周50%、周70%、