2017周三晨课fzr血管活性药物的临床应用

1、血管活性药物的临床应用,阜外医院麻醉科 方仲蓉,诱导时,维持中,复温后,高血压 低血压,心率快 心率慢,思考,心血管:神经、体液调节,神经调节： 心脏：心交感神经、迷走神经 血管：交感缩血管神经、交感舒血管神经 心血管的反射调节 体液调节： 交感-肾上腺髓质 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS） 血管加压素、心房利钠肽等系列激素 自身调节： 代谢性自身调节 肌源性自身调节,神经支配,反射调节,RASS/ADH,E/NE,动脉血压的长期调节,神经调节：快、强度小、持续时间短 体液调节：慢、强度大、持续时间长 体液调节：可视为：神经调节的延续,心脏神经支配,交感神经受体的分布与作用,1流体力学的P

2、oiseille定律： 流量(Q) = 压差(P) / 阻力(R) 其中R = 8L /r 4 心输出量(CO) = 血压(BP ) / 外周血管阻力(SVR) CO = HR SV BP = CO SVR,血流动力学概述,影响每搏量(SV)的因素,1.前负荷(Preload)：指心室舒张末容积或压力。 左室充盈压为512mmHg 左室最适前负荷为1215mmHg 右室充盈压为412cmH2O 右室前负荷即中心静脉压(CVP)或右房压(RAP) 左室前负荷即肺毛细血管楔压(PCWP)或左室 舒张末压(LVEDP)。,影响每搏量(SV)的因素,2.心肌收缩力(Contractility)： 指心

3、肌不依赖前、后负荷而能改变心肌力学活动的内在特性，指心肌缩短的力量和长度。 增大心肌收缩力的因素： 交感神经末梢释放去甲肾上腺素以及肾上腺髓质分泌肾上腺素，作用于心肌细胞膜内受体。 心肌细胞内储存的钙释放增加,影响每搏量(SV)的因素,3.外周血管阻力： 小动脉和微动脉对血流的阻力: SVR与血管r 4成反比，而静息时CO在一定范围内相对 固定，故扩血管药扩张外周血管后可显著降血压，相反，外周血管痉挛可显著升高血压。,心血管活性药概念,正性肌力药-拟交感类药,（1）儿茶酚胺类： 肾上腺素（Adrenaline) 异丙肾上腺素(Isoprenaline) 去甲肾上腺素(Noradrenaline

4、) 多巴胺(Dopamine) 多巴酚丁胺(Dobutamine),（2）非儿茶酚胺类,麻黄素（Ephedrine) 苯肾上腺素(Phenylephrine) 间羟胺(Aramine) 甲氧胺（Vasoxyl),正性肌力药-拟交感类药,洋地黄（Digitalis） 氨茶碱（Aminophyline） 氨力农（Amrinone） 米力农（Milrinone） 钙盐（Calcium Chloride/Gluconate） 胰高血糖素（Glucagon） 甲状腺素（T3） （Triiodothyronine）,正性肌力药-非拟交感类药,抑制Na+/K+ATP酶,正性肌力药作用机制,血管活性药-配泵,

5、Kg3，最常用,Kg3，瓣膜病,多巴胺,多巴酚,Kg0.03，血管麻痹综合征,Kg0.03，心衰,去甲肾,肾上腺素,微量泵的配制,标准剂量单位：g kg-1 min-1 微量泵的配制：以多巴胺为例 Wt(kg)3mg / 50ml 1ml/hWt(kg)31000 1gkg-1min-1 5060Wt(kg),微量泵的配制,以此类推： Wt(kg)0.3mg / 50ml （如硝甘） 1ml/h0.1gkg-1min-1 Wt(kg)0.03mg / 50ml（如肾上腺素） 1ml/h0.01gkg-1min-1,多巴胺Dopamine -、1、DA受体,增加肾和胃肠道血流 肾小管利钠利尿作用

6、,10,增加血管压力，肾血流减少，心排下降，心律增快,DA受体, 、 、DA,多巴胺-临床应用,多巴酚丁胺Dobutamine -1、 2,心 脏,1受体增强心肌收缩力、增快心率,血 管,2受体使血管扩张，增加冠脉血流,心 排,增加心排出量，对血压影响不明显。 改善左心功能作用优于多巴胺,多巴酚丁胺-临床应用,多巴胺和多巴酚丁胺比较,肾上腺素Adrenaline,机制：对、受体均有强烈的直接作用，并表现 剂量依赖性和组织差异性 特点：对皮肤、肾脏及内脏血管以效应为主 对心脏以1效应为主 对骨骼肌血管及支气管平滑肌以2效应为主 10g/kg/min则其整体效应以效应为主,肾上腺素-临床应用,去甲

7、肾上腺素Noradrenaline,机制：、受体，以为主 特点：血压升高，心率减慢，心排减少 肾肠血管收缩 静脉血管收缩，CVP增加,去甲肾上腺素-临床应用,肾上腺素、去甲肾上腺素,E：作用强度：在各个受体：均远大于NE E：应激范围更广泛：比NE的更高级别的反应 NE：更多心血管系统；E：心血管+其它脏器,异丙肾上腺素Isoprenaline,机制： 1 、2受体 特点： 1：正性频率作用正性肌力作用 2：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管 缺点：休克病人重要脏器灌注减少，降血压 心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人,异丙肾上腺素,应用：房室传导阻滞 严重阻滞剂过量 心脏手术中应用 支气管哮喘，一般雾

8、化吸入 用法：kg*0.03,麻黄素Ephedrine,机制：同肾上腺素，直接或间接作用、 特点：作用温和，时间较长 应用：麻醉中低血压 剂量：515mg/次，小儿0.30.6mg/kg/次静注或加入氧合器中 缺点：短期内产生快速耐药性 中枢兴奋作用,甲氧胺Vasoxyl,机制：纯受体激动剂 特点：作用比苯肾略弱，短 主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小 血压升高反射性使心率降低 强烈收缩肾血管 应用：麻醉中低血压 室上性心动过速伴低血压 剂量：静注，成人510mg/次,米力农- 磷酸二酯酶抑制剂,米力农Milrinone -临床应用,正常血浆浓度12.67mmol/L，其中40%呈蛋白结合状态

9、，10%与阴离子结合，剩下呈离子状态，只有离子状态的钙才具生理活性。临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能取代其它正性肌力药。临床心脏手术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。,钙盐,钙盐,应用：低钙血症 高钾血症 钙通道阻滞剂过量 心脏电机械分离 心脏手术中低血压 抗过敏反应 大量输血时，成人每1L库血补1g钙盐，小儿每100ml库血补葡萄糖酸钙100mg,钙,葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常少见，但含钙量低，氯化钙则正相反,2,2,给钙剂时应结合血钙及血钾,钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋地黄期间及停药后1周内禁用钙剂,钙剂影响血镁，应及时补充镁盐,概念,1,正、负性肌力药,2

10、,血管扩张药,心血管活性药包括,正确处理围术期高血压,处理原则： 先调整麻醉深浅，再根据具体情况和血压的变动趋势来使用血管扩张药。 不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术中的高血压问题。,硝酸甘油- 药理作用,外周静脉,扩张静脉的作用强于小动脉，减少回 心血量,心脏,扩张冠脉。通过侧枝循环增加缺血区域的血流。,血流动力学,反射性增加心率和收缩力，降低前负荷、SVR和PVR,硝酸甘油- 临床应用,复温后降低SVR，扩张血管床，有利于 复温和组织灌注,硝普钠(Sodium Nitroprusside),机制：亚硝基（-NO）作用血管平滑肌受体 特点：同时扩张小动脉与静脉血管，降低前后负荷 可降低肺动

11、脉压力及肺血管阻力 随心功能不同，硝普钠的血流动力学会有显著不同。,硝普钠,缺点： 易产生快速赖药性和高血压反跳 可引起反射性心动过速及肺内分流增加 引起冠脉窃血 脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一 步增高颅内压。 氰化物中毒,硝普钠-临床应用,应用：心脏手术扩张外周血管， 降低外周阻力。 控制高血压 降低肺动脉压 控制性降压 低心排综合征 用法：kg*0.3 ；0.5 5 g/kg/min,硝酸甘油和硝普钠比较,尼卡地平Nicardipine,Ca2+通道阻滞剂,2,2,血管选择性强，对血管平滑肌作用强于对心肌的作用,对冠脉、脑、肾血管有明显扩张作用,可与受体阻滞剂合用,尼卡地平-临床应用,应用：围术期高血压 冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛 围术期心肌缺血 用法：单次静注，1030g/kg 维持，0.510g/kg/min,前列腺素E1(Prostaglandin E1),机制