桥本氏脑病ppt课件

1、.,1,桥本脑病（Hashimotos Encephalopathy，HE）,神经内科二病区,.,2,概述,概念 流行病学 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 鉴别诊断 治疗 预后,.,3,概念（1）,1966年，Lord Brain在Lancet上报道了一例患者： 男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。 既往桥本甲状腺炎 辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。 经激素和甲状腺素治疗好转。,Brain L. Hashimotos disease and en-ce

2、phalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4,.,4,概念（2）,此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（ Hashimotos Encephalopathy，HE ） 其它称谓： 桥本甲状腺炎相关脑病 (encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis) 伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SR

3、EAT),.,5,桥本脑病特点,与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病 临床表现多样（癫痫、卒中、精神异常等，缓解复发、进展性病程） 甲状腺功能可为正常、甲亢或低下，以血中抗甲状腺抗体增高为特征 对激素敏感，应用肾上腺皮质激素后有显著治疗效果,.,6,桥本脑病（HE）的流行病学,本病患者女性多于男性，男女比例约为1: 4，且多发于40 岁左右的女性 没有家族性桥本脑病的报道 HE 还可伴发甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉炎、雷诺病等，此类疾病均与自身免疫相关。,.,7,发病机制,自身免疫性疾病，支持点： 伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病 血中存在

4、自身免疫抗体，脑脊液表现 激素治疗效果好,.,8,关于发病机制的两种学说（1）,自身免疫介导的CNS血管炎 有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞 支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说 不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病,.,9,关于发病机制的两种学说（2）,抗神经元自身抗体学说 假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。 支持点：HE的弥漫性脑损害 不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体,.,10,HE病理,仅有少数活检或尸检的个案报道 炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴

5、细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖； 胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻； 脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留,.,11,HE 临床上可表现为2 种起病形式: (1) 以多发性脑卒中样发作起病为特征的血管炎症型。 (2) 以痴呆、精神症状为特征的弥漫进展型。 前者往往急性起病，后者往往缓慢进展，两者病程中均可出现癫痫发作。,.,12,临床表现,大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状 智能障碍，智能低下、认知低下、定向力低下，呈进行性加重或呈波动性。 癫痫，发作出现全身痉挛者见于6070%的HE，多数呈强直性、阵挛性发作，类似癫痫大发作，亦有呈复杂性癫痫发作。其中初为癫

6、痫发作以癫痫持续状态而来急诊这亦不少见。 意识障碍，有意识水平的改变及意识内容的变化。,.,13,临床表现,精神症状，幻视多见。被害妄想在本病中具有特异性，个别的音乐妄想。情绪障碍即可早期出现，包括抑郁和情绪高涨，症状呈进行性或波动性。 椎体外系症状椎体外系改变以出现不随意运动，肌阵挛出现率为40%，震颤样运动为26%，少数出现眼阵挛、舞蹈病样运动、节律性肌阵挛、软腭震颤和眼挛。 智能下降伴有癫痫发作对HE有较大的诊断意义。,.,14,临床表现,除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累 脱髓鞘性周围神经病 臂丛神经病 感觉性神经节神经病 （有报道，HE 患者可见缓慢进展的肢体无力及脊髓病变，但临

7、床不常见。）,.,15,HE具有复发和缓解过程（波动性）。 以脑病为核心症状。 在年龄和性别上临床表现没有差异。,.,16,HE的实验室检查血清学,非特异性表现 常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等 自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性 甲状腺功能 HE患者多正常，也可以为甲低或甲亢。 NAE自身抗体阳性（68%）,.,17,HE的实验室检查甲状腺抗体,抗甲状腺抗体 抗TSH受体抗体 抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG) 抗甲状腺微粒体抗体(anti-M) 抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)：最为特异，几乎100存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度

8、不相关;anti-TPO并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（marker）。,.,18,辅助检查,脑脊液 蛋白增高，IgG合成率增加，OB阳性 抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高 淋巴细胞轻度增多 14-3-3蛋白可阳性,.,19,辅助检查,HE的脑电图通常表现为弥漫性慢波为背景活动的非特异性异常脑电图，见全脑广泛慢波，额叶慢波常见，也可见棘波、尖波及典型的癫痫波，异常波可随着治疗而消退（可判断患者病情进展情况，多于临床症状改善2w后恢复正常）。 MRA、DSA基本正常,.,20,辅助检查,大部分头颅MRI正常。 一部分头颅MRI可有异常表现，但不具有特异性： 病灶主要

9、累及皮质和皮质下白质，不符合血管分布 脑白质病变 脑干病变,.,21,HE的诊断,目前HE仍无确切临床诊断标准，2006年Castillo P 等1提出的HE临床诊断标准（对于难以解释的反复发作的肌阵挛、癫痫大发作、神经心理精神异常等）至少具备以下3 个条件: (1) 急性或亚急性起病的神经系统局灶性或弥漫性受累的临床表现。 (2) 化验结果患者血清抗甲状腺抗体( 尤以TPO Ab 增高意义更大) 增高。 (3) 排除除外感染性、代谢性、中毒性、血管性、肿瘤性及副肿瘤性等病因所致。,.,22,2007 年Mocelli 等提出桥本脑病至少应具备的4 个条件：临床表现神经精神症状； 抗甲状腺抗体

10、(TPO-Ab 及TG-Ab) 升高；不明原因颅脑MRI异常；除外感染性、中毒性、肿瘤性等病因所致。 而后多个文献报道中，其中第3 条需有不明原因颅脑MRI 异常与研究结果不符。,.,23,鉴别诊断,CJD：其临床症状( 痴呆、肌阵挛、精神异常等) 有时与桥本脑病相似, 临床上不易鉴别, 其脑脊液14-3-3 蛋白特异性及敏感性高，主要鉴别：脑活检） 癫痫：对于原因不明、不能解释的、单纯抗癫痫药物治疗效果差的、癫痫或癫痫持续状态，脑电图呈弥漫性慢波为主，应想到HE可能。 线粒体脑肌病：非特异性脑病表现，但其血和脑脊液乳酸增高且对激素治疗无反应。 副肿瘤边缘性脑炎：为恶性肿瘤引起的中枢症状。,.

11、,24,鉴别诊断,脑炎： 血管病： 多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎： 其它自身免疫病： 副肿瘤综合征： 代谢和中毒性脑病 感染性脑病 CNS血管炎,.,25,治疗流程,.,26,治疗,大急性或亚急性发作时：目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲击有效，静脉应用甲基泼尼松0.5-1g/d，连用3-5d，改为口服初始计量泼尼松1-2mg/kg/d，口服强的松时间4月-8年（平均1年），根据临床反应情况逐渐减少。 反复复发、单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼尼松用量的患者：可应用丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效，甚至甲状腺切除术。 若患者同时合并有甲状腺功能异常，应同时治疗。,.,27,预后,短期

12、预后良好： 92%-96%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转； 复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害 长期预后： 急性血管炎型对激素治疗反应好，且复发风险低；而弥漫进展型对激素反应差，易复发波动 死亡少见,.,28,启示,来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查甲状腺抗体 不明原因痴呆、癫痫、多发性硬化、卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体,.,29,谢 谢,.,30,参考文献,桥本脑病的临床、影像学及病理学特点( 附1 例报告) J 临床神经病学杂志，2010，23: 107 杨玉成，朱辉，吴江，等 桥本氏脊髓病1 例J 中国实验诊断学，2009，13: 122 Olmez I，Oses H，Sriram S，Kirshner H，et al Diagnostic and therapeuticaspects of Hashimoto s encephalopathyJ J Neural Sci，2013，331( 1 2) : 67 71 Mocellin R, Walterfang M, Velakoulis D. Hashimotos encephalopathy:epidemiology, pathogenesis and m