胸腔镜手术在肺部疾病中的应用.ppt

1、,胸腔镜手术 在肺部疾病中的应用,讲人：张 震,目录,CONTENTS,认 识 胸腔镜,肺部疾病相关知识,肺部疾病与胸腔镜,胸腔镜 围期护理,Part 01,认识胸腔镜,胸腔镜,是电视胸腔镜手术(VATS) 的简称，从技术层面上看，电视胸腔镜手术是通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质是用“腔镜”做手术,胸腔镜系统,光源系统 摄像系统：图像采集（镜头）、图像处理系统 显像系统：显示器、连接线 影像工作站,硬直管式胸腔镜 可曲管软式胸腔镜,分离钳、无损伤钳、剪刀、单极电凝钩、 穿刺壳、吸引器,卵圆钳 切割闭合器 超声刀,钛夹钳 生物夹钳,胸腔镜手术的

2、优势,全身麻醉，双腔气管插管。双腔管的应用使术侧肺萎陷,术野得到良好暴露，是胸腔镜手术开展的基础,侧卧位（双侧肺大疱切除手术，完成一侧手术后，在翻身进行另一侧手术）,30仰卧位,治疗性手术,1.粘连松解术。 2.胸膜固定术。 3.血胸治疗。 4.结扎胸导管，治疗乳糜胸。 5.胸交感神经切断术。 6.胸迷走神经切断术。 7.脓胸和肺切除术后空腔清创术。 8.支气管胸膜瘘的治疗。 9.肺孤立性肿块切除术、肺大庖切除、 肺楔形切除、肺叶切除术。 10.清除胸腔内异物。 11.心包切开、心包开窗口、心包囊肿切除。 12.肺囊肿切除引流术,诊断性手术,1.原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液的病因诊断，以

3、确定是否为转移性病变、间皮瘤、肺癌伴胸膜累及、结核病等。 2.胸膜肿块。 3.弥漫性肺病变或周围型局限性肺病变的病因诊断。结节病、肺纤维化、肺肉芽肿病等。 4气胸和血胸。 5.膈肌病变（炎症、肿瘤、损伤 等）。 6.纵隔肿块。 7.心包疾病（炎症、结核、肿瘤等）。 8.急性胸部创伤。 9.纵隔或胸骨旁乳内淋巴结活检。 10激素受体测定（乳癌肺内转移）。 11.胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。,Part 02,肺部疾病 相关知识,肺内气管分支,左主支气管细而长，斜行，与中线呈45 右主支气管短而粗，走行较直，与中线呈25 肺段支气管及其所属的肺组织称为支气管肺段,肺的生理功能：,通气功能：气体流

4、动进出肺的过程，通过 肺泡与外界气体间的压力差完成 换气功能：在肺泡和毛细血管间进行气体交换，O2由肺弥散入血，CO2由血弥散至肺,肺的位置和形态,位于胸腔内，膈上方，纵隔两侧，左右各一 左肺窄而长、右肺宽而短,一、肺的解剖生理概要,二、肺部的相关疾病,1.气胸 2.肺炎 3.肺结核 4.支气管扩张 5.肺大疱 6.肺肿瘤,01,0,0,0,0,0,关键词,定义与分类,临床表现,病因,治疗方针,辅助检查,病情观察与护理,（一）气 胸,（一）气 胸-定义与分类,1.定义：气胸是指泄入胸腔中的空气积聚在壁层胸膜或脏层胸膜 之间的胸膜腔内，致使肺部塌陷的症状。,2.分类： 外伤性气胸（医源性和人工性

5、） 自发性气胸（原发性和继发性） 闭合性气胸 临床类型 开放性气胸 张力性气胸,病因,主要位于肺尖的肺大疱和肺小疱破裂造成的，好发于身材高瘦的年轻男性,原发性气胸,开放性气胸,继发性气胸,张力性气胸,胸部剧烈撞击、骨折、医疗行为,（一）气 胸-病 因,发生于患有肺部疾病患者，如肺 气肿、肺癌、肺结核肺纤维化,外伤性气胸,多发生于肋骨骨折,闭合性气胸,胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，使外界空气自由出入胸膜腔,较大的肺疱破裂或支气管破裂,Part 02 肺部疾病相关知识,气 胸-辅助检查,（一）,胸部X线检查,诊断气胸的重要方法,CT扫描,是精确估计气胸容量最好的方法,胸内压测定,有助于气胸的分

6、型和治疗,血气分析,胸腔镜检查,可明确胸膜破裂口的部位及 基础病变同时可以进行治疗,（一）气 胸-辅助检查,02,01,03,延迟符,开放性气胸,闭合性气胸,症状：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难 体征：气管向健侧移位，患侧胸部 饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,症状：气促、明显的呼吸困难，鼻翼扇动、口唇发绀重者版友休克症状 体征：心脏向健侧移位，可见患侧胸壁的伤道，呼吸时可闻及吸允样音,张力性气胸,症状：严重的呼吸困难、发绀、 意识障碍 甚至窒息 体征：气管向健侧偏移，颈静脉怒张，患侧胸部饱满皮下气肿明显，呼吸音消失,（一）气 胸-临床表现,Part 02 肺部疾病相关知识,若空气持续泄入胸

7、腔中，就需手术,进行胸腔镜手术者，因胸膜高粘度而无法就必须进行开胸手术,（一）气 胸-治疗方针,Part 02 肺部疾病相关知识,以抢救生命为原则,气胸范围属于轻中度，采取静养 观察及针刺抽吸,密切观察患者的生命体征 开放性气胸者立即用敷料封闭伤口，使之变为封闭性气胸，阻止气体进入胸腔；闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸膜腔抽气或闭式引流 吸氧 取合适体位,预防肺部胸腔感染,密切观察体温 及时更换引流装 置 协助患者有效咳 痰,胸腔闭式引流管的护理,保持管道密闭 严格无菌操作，防 止逆行感染 保持引流管的通畅 密切观察引流液,Part 02 肺部疾病相关知识,（一）气 胸-病情观察与护理

8、,维持有效的气体交换,饮食护理,多进高蛋白饮食不挑食，不偏食 适当进粗纤维素食物。,量、色,性状,01,0,0,0,0,0,关键词,定义与分类,临床表现,病因,治疗方针,辅助检查,病情观察与护理,（二）肺 炎,（二）肺炎-定义与分类,1.定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生 物、理化因素、免疫损伤等引起，是呼吸道的常见病 和多发病。以细菌性肺炎最多见（80%）,2.分类,02,01,03,延迟符,社区肺炎,肺炎 链球菌 、流感嗜血杆菌、军团菌等,造成院内感染加重因素,患有慢性呼吸系统疾病心衰等的患者，使用人工呼吸机，异物吸入等,院内肺炎,铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌等,（二）肺

9、炎-病 因,延迟符,（二）肺炎-辅助检查,辅助检查,细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达(1530)*109L,偶可高达50*109L。粒性白细胞达0.600.90.但在重症金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌肺炎，白细胞可不高或降低。病毒性肺炎时，白细胞多数降低。,血 象,是反映肺部病变的细菌病原诊断的的黄金标准,细菌检查,血气分析、血乳酸盐和负离子间隙测定,延迟符,（二）肺炎-辅助检查,延迟符,（二）肺炎-临床表现,1、寒战、高热 2、咳嗽、咳痰 3、胸痛 4、呼吸困难,5、其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状， 重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。,1.抗菌药物治疗,

10、根据痰培养和药敏试验选择,2.对症治疗,降温 祛痰或镇咳 吸氧 监测,3.支持疗法,（二）肺炎-治疗方针,延迟符,（二）肺炎-病情观察与护理,4.抗感染治疗，合理使用抗生素,1.一般护理,5.胸痛患者，舒适体位， 深呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位 ，必要时使用止痛药,生命体征（T/P/R /Bp） 尿量 肤色、皮肤温度 发现休克征，立即通知医生并配合抢救,2.病情观察,6.心理护理,高热量、高蛋白、易消化食物,3.饮食护理,发热者卧床休息，高枕卧位或半卧位 病室安静、空气清新，温湿度适宜 加强口腔护理 鼓励患者有效的咳嗽咳痰,01,0,0,0,0,0,关键词,定义,临床表现,病理改变,治疗方针,

11、辅助检查,病情观察与护理,（三）肺 结 核,延迟符,（三）肺结核-定义与病理改变,1.定义：肺结核是结核分枝杆菌引起的、有较强传染 性的慢性肺部疾病,2.病理改变：渗出性改变、增生性病变、干酪样坏死,延迟符,（三）肺结核-辅助检查,S,w,O,T,2.结核菌素试验,确诊肺结核最可靠方法,1.痰结核分歧杆菌检查,4.CT检查,3.胸部X线检查,延迟符,（三）肺结核-辅助检查,延迟符,（三）肺结核-临床表现,症 状,体 征,全身：午后或傍晚低热、盗汗、乏力、体 重下降,呼吸系统：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难,仅在锁骨上下、肩胛区闻及湿啰音,延迟符,（三）肺结核-治疗方针,02,01,03,支持治疗,

12、加强营养，改善全身情况,手术治疗,肺叶切除术、胸廓成形术,抗结核治疗,术前给予68个月的抗结核治疗 术后继续抗结核治疗1218个月,延迟符,（三）肺结核-病情观察与护理,2.术后护理,维持有效的气体交换 体位；保持呼吸道通畅；给氧 饮食护理 术后12h进流质，24h 进半流质，48h进普食 预防继发感染 无菌操作；遵医嘱 抗结核、抗感染治疗,改善营养状况： 丰富热量、蛋白质、维 生素 呼吸道准备： 术前2周戒烟、指导呼吸 功能锻炼，维持呼吸道 通畅 维持正常体温： 降温；补液；抗 结核治疗 促进休息,1.术前护理,01,0,0,0,0,0,关键词,定义与病因,临床表现,病理改变,治疗方针,辅助

13、检查,病情观察与护理,（四）支 气 管 扩 张,（四）支 气 管 扩 张-定义与病因,1.定义：支气管扩张是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成的一 根或多根支气管异常性、永久性扩张的慢性呼吸道疾病,2.病因：支气管及其远端阻塞并发感染所致,（四）支 气 管 扩 张-病理改变,1.支气管壁的纤毛、黏膜、弹力纤维等组织被破坏，后代之以纤维组织 2.支气管壁失去弹性，周围组织的炎症、皱缩和牵拉导致支气管扩张,（四）支 气 管 扩 张-辅助检查,1.支气管造影 2.X线拍片 3.胸部薄层CT扫描 4.痰细菌学培养 5.纤支镜检查,（四）支 气 管 扩 张-临床表现,1.症状：咳痰、咯血，反复

14、呼吸道和肺部感染 2.体征：闻及局限的湿啰音和呼气性啰音,（四）支 气 管 扩 张-治疗方针,1.手术是治疗的主要手段。目的是切除病变组织、保存正常肺组 织、避免感染和其他合并症 2.一般作肺叶或肺段切除、少数需作全肺切除,（四）支 气 管 扩 张-病情观察与护理,病情观察：生命体征、胸腔引流情况 维持呼吸道通畅：给氧，协助翻身、鼓励咳嗽，雾化吸入 必要时行呼吸机辅助呼吸 预防并发症：协助病人保持身心安静，鼓励咳嗽排痰，维持呼吸道通畅防止窒息；遵医嘱合理使用抗生素，防止肺部及胸腔感染,2.术后护理,控制感染，维持呼吸道通畅 改善营养状况 完善术前检查与准备,1.术前护理,01,0,0,0,0,

15、0,关键词,定义,临床表现,治疗原则,辅助检查,病情观察与护理,（五）肺 大 疱,并发症,（五）肺 大 疱-定 义,1.定 义： 是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂并相互融合而形成巨大的囊泡状改变，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起,（五）肺 大 疱-辅助检查,1.胸部X线检查:是诊断肺大庖的最好方法 2.CT检查 3.肺血管造影：可准确表现肺血管受损程度，及肺大庖周围血管被挤压情况,（五）肺 大 疱-临床表现,1.小的肺大疱本身不引起症状，单纯肺大疱的患者也常没有症状，有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大疱可逐渐增大。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。,2

16、.巨大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。肺大疱突然增大破裂，可产生自发性气胸，而引起严重呼吸困难，也可出现类似心绞痛的疼痛。,（五）肺 大 疱-并发症,1.自发性气胸是肺大疱最常见的并发症 2.张力性气胸 3.感染和自发性血气胸,（五）肺 大 疱-治疗方针,胸腔镜下肺大疱缝扎或切除是首选方法。,（五）肺 大 疱-病情观察与护理,严密监测生命体征 胸腔引流管的护理 呼吸道管理：a定时翻身拍背；b.雾化吸入；c震动排痰机的应用 术后疼痛护理 营养支持，给与高热量、高蛋白、高维生素的摄入 预防和控制感染 鼓励患者早期下床活动 防止并发症的发生,2.术后护理,心理护理 术前嘱进食高蛋白，高能量及富含维生素

17、的食物同时禁烟、禁酒 指导病人进行慢而深的呼吸训练，使其胸廓扩张利于气体交换和弥散 指导患者有效咳嗽 对于继发性自发性气胸病人，加强其缩唇式呼吸训练，以利于其手术前后呼吸功能的改善。,1.术前护理,01,0,0,0,0,0,关键词,定义与病因,临床表现,病理与分型,治疗方针,辅助检查,病情观察与护理,（六）肺 癌,（六）肺 癌-定义与病因,1.定义：肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌 2.病因：吸烟；化学物质；空气污染；人体内在因素；其他：如基因,（六）肺 癌-病理与分型,1.肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。 2.起源于主支气管，肺叶支气管的肿瘤，位置靠近肺门者称 为中心型肺

18、癌； 起源于肺段支气管以下的肿瘤， 位置在肺的周围者称周围型肺癌。,（六）肺 癌-辅助检查,1.胸部X线和CT检查 2.痰细胞学检查： 是痰中找到癌细胞的明确诊断 3.支气管镜检查,（六）肺 癌-临床表现,1.早期 多无症状，癌肿增大后，会出现刺激性咳嗽，痰中带血点，血丝，或断续的 少量咯血。少数病人因肿瘤造成较大支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷， 气短，哮鸣，发热和胸痛等症状。 2.晚期 压迫或侵犯膈神经 同侧膈肌麻痹 压迫或侵犯喉返神经 声带麻痹 压迫上腔静脉 侵犯胸膜 胸膜腔积液,（六）肺 癌-治疗方针,1.肺癌的手术治疗：肺楔形及局部切除术肺段切除术 肺叶切除术 气管隆突切除术 全肺切

19、除术 2.肺癌的化学治疗 3.肺癌的放射治疗 4.肺癌的物理治疗,（六）肺 癌-病情观察与护理,观察生命体征 予以合适体位即 维持呼吸道通畅 维持胸腔引流通畅 伤口护理 缓解疼痛 维持液体的平衡 饮食 活动与休息即,2.术后护理,给予患者心理护理 术前戒烟2周，注意口腔卫生。 教会患者练习有效咳嗽深呼吸，排痰困难者给予雾化吸入每日2次，持续35日。肺功能低下者给予吸氧30分钟，每日2次，持续35日，指导患者做缩嘴呼吸和腹式呼吸 介绍术后放置胸腔引流管的重要性及配合方法。,1.术前护理,Part 03,肺部疾病 与胸腔镜的关系,一、胸腔镜适应症与禁忌症,过去该侧曾作过中大型胸腔外科手术，胸膜腔严

20、重粘连 肺功能严重受损，无法承受单肺通气的病人 一般情况差，心肺功能严重障碍。 循环系统严重疾病，凝血功能障碍。,2.禁忌症,胸膜疾病：脓胸、胸膜间皮瘤、转移瘤、良恶性胸积液等。 肺部疾病：自发性气胸，肺大疱、肺癌。 食管疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、贲门失驰缓症食管癌 纵膈疾病：小于5cm的纵隔肿瘤，巨大纵隔囊肿,1.适应症,二、胸腔镜与自发性气胸和肺大疱,胸膜广泛粘连密闭胸，胸腔镜无法进入 凝血障碍 心肺功能不全，心肺储备功能极差，不能耐受单侧肺通气和全麻的病人 年龄6个月，体重8kg的婴幼儿不宜行胸腔镜手术。因患儿胸腔狭小，呼吸快，手术侧常不能完全萎陥而使手术操作困难。,2.禁忌症,患者

21、为原发性气胸，无慢性支气管性肺气肿病史 术中肺大疱主要为肺尖部，其他部位肺表面仅有少量散在肺小疱 术中吸痰膨胀试水确定肺创面无明显漏气,1.适应症,三、胸腔镜与肺癌,肿瘤直径6公分 前放化疗后 肿瘤侵犯胸壁或纵隔组织 纵隔淋巴结转移的患者 中央型肺癌需行袖式切除的患者 自身一般情况不允许耐受单肺通气、近期心肌梗死和严重出血倾向等 严重的胸腔粘连不宜行VATS,2.禁忌症,需要肺叶切除的 良性病变 非小细胞肺癌适用于早期肺癌,一般认为临床I期肿瘤是最合适的。 大多数胸外科医生认为肿瘤直径要求4cm。肿瘤过大一方面影响操作，另一方面也可能意味肿瘤相对晚期。 肿瘤位置最好是外周型，中央型肺癌不适合胸

22、腔镜治疗，纵隔淋巴结无转移的征象,1.适应症,四、体位与切口种类,1.体位 健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举（注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛）,5.切口种类 单孔：操作难点大 2孔：腔镜孔+单操作孔 3孔：腔镜孔+1操作孔+1辅助孔 4孔：腔镜孔+1操作孔+2辅助孔,Part 04,胸腔镜术后 病情观察及护理,术前指导 术后护理,重点： 围手术期的呼吸道管理 不同术式体位护理 胸腔闭式引流管护理 术后功能锻炼,一、病情观察与护理,术前护理,如指导病人吹气球，深呼吸和有效排痰法的锻炼。,3.呼吸道功能锻炼,2.给予心理护理,1.完善术前准备,6.加强营养，提高机体抵抗力,5.指导术侧手

23、臂及肩膀震动练习， 可维持关节全范围运动正常姿势。,4.指导病人在床上进行腿部运动避免血栓形成,一、术 前 护 理,二、术 后 护 理,一般护理,呼吸道护理,胸腔引流管,维持液体平衡和补充营养,并发症的观察及护理,早期活动与指导,术后止痛,3.保持病房环境的整洁安静,5.给与营养支持，饮食上，告知患者饮食高热量、高蛋白、高维生素的摄入,4.定时翻身拍背，保持皮肤的整洁干燥,1.观察生命体征即体温、脉搏、血压、呼吸 2.安排适合的体位，病人全身麻醉清醒46小时后，采用半坐卧位。床头抬高30度至 45度，可减轻局部充血和水肿，同时使膈肌下降，增加 肺活量，有利于气体交换、有效引流,二、术 后 护

24、理-一般护理,二、术 后 护 理-呼吸道护理,1.协助 叩背 排痰,2.鼓励患者深呼吸，同时可以指导患者吹气球、应用肺功能锻炼仪等来锻炼肺功能,3.痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可使用鼻导管刺激法诱导排痰。必要时可给予气管镜吸痰，促进痰液排除，防止肺不张的发生。,二、术 后 护 理-引流管护理, 量 性状 水柱波动 准确记录,二、术 后 护 理-引流管护理,1.术后24h内疼痛最为剧烈。23日后逐渐缓解。遵医嘱给予止痛泵。必要时重复使用。,2.妥善固定各引流管，防止其移动所致切口牵拉痛,3.胸带包扎固定切口，指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压切口部位。减少因切口张力增加或震动引起的疼痛。,4.安排舒适的体位，半卧位时可在病人的头、颈下置枕头，以促进舒适减