预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议

1、关于预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家意见，戴德荣，裴福兴，陈白成，曾，陈，王，余楠生，周，刘强，胡永诚，前言，骨科大手术后容易发生深静脉血栓形成，其中少数可引起肺栓塞并导致死亡。据文献报道，我国骨科大手术后深静脉血栓的发生率与西方国家相似，但目前我国预防和治疗深静脉血栓的重要性远低于国外，也没有相应的预防和治疗方案可供参考。自2004年3月以来，中华医学会骨科分会组织了50多名国内骨科专家，对骨科大手术后深静脉血栓的发生率、危险因素及预防策略等16个子课题进行了调查。参照美国胸科医师学会(ACCP)2004年出版的第7版抗血栓和溶栓治疗循证指南，起草了大量国内外文献，并起草了预防骨科大手术

2、后深静脉血栓形成的专家建议(草案)。2005年7月16日，邱贵兴、裴福兴、陈白城、曾、陈、王、余南生、周、孙天生、刘强等专家在京就此议案进行了讨论。会后，他们邀请了国内血液学、呼吸学、血管外科、麻醉学等相关专家来开展这项工作。该建议作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考。(1)本方案中的“重大骨科手术”是指人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋关节骨折手术等。(二)深静脉血栓形成血液在深静脉中异常凝固，属于静脉回流障碍性疾病。最常见的部位是下肢，这是骨科大手术后常见的部位。深静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓形成的部位，深静脉血栓形成可分为远端深静脉血栓形成和

3、近端深静脉血栓形成，位于腘静脉内或之上的血栓形成称为下肢深静脉血栓形成。(3)肺血栓栓塞症(PTE)是指由静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍，通常称为肺栓塞。(4)静脉血栓栓塞症，VTE)深静脉血栓形成和血栓栓塞症是VTE在不同部位和阶段的两种重要临床表现，统称为VTE。(5)导致静脉血栓形成的因素是静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致命的PTE。(7)我国骨科未广泛开展深静脉血栓预防的原因1。深静脉血栓形成通常被认为是术后的一种普遍反应，并且深静脉血栓形成的发生率很低。2.担心副作用，如应用抗血栓药

4、物引起的出血。3.人们认为预防性抗血栓治疗会增加患者的医疗费用，但很少考虑深静脉血栓和血栓栓塞的额外费用。4.缺乏对深静脉血栓形成和血栓栓塞引起的危害的了解。5.在中国，没有预防骨科大手术后深静脉血栓形成的指导原则。流行病学研究(1)骨科大手术后下肢深静脉血栓的发生率各种报道的下肢深静脉血栓的发生率各不相同，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间、出血量和不同的诊断方法有关。第六届美国心脏外科学会报告了外科(骨科)患者中VTE的风险分类(表1)。表1外科(骨科)患者中VTE的风险分类和发病率(%)。大型骨科手术会造成静脉损伤、静脉血流停滞和血液高凝状态，从而使患者容易发生血栓形成。如果不采取有

5、效的预防措施，深静脉血栓的发病率将非常高。表2显示了第七次ACCP中报告的主要骨科手术后VTE的发病率。根据邱贵兴等人的研究，关节置换术后深静脉血栓的发生率在非预防组为30.8 %(16/52)，在预防组为11.8%(8/68)，具有统计学意义(P 0.05)。余南生等报道2001年至2005年髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率为20.6%(83/402)，膝关节置换术后下肢深静脉血栓发生率为58.2%(109/187)。吕厚山等报道从1997年到1998年髋关节置换和膝关节置换后深静脉血栓的发生率为47.1%(24/51)。宋等报道髋、膝关节置换及髋部骨折内固定术后下肢深静脉血栓发生率为42

6、.2%(62/147)。根据Liew等人的研究，从1996年到2002年，亚洲骨科手术后深静脉血栓的发生率为10%-63%。2003年7月，在英国伯明翰举行的第21届国际血栓形成和止血学会(ISTH)会议上公布的AIDA研究的初步结果显示，在包括中国在内的亚洲接受大型骨科手术的患者中，深静脉血栓的发生率接近西方国家。表2主要骨科手术后VTE发病率(%)，注：深静脉血栓发病率的计算基于1980年后公布的强制性静脉造影结果。在这些研究中，患者没有接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞的发病率来自前瞻性研究，包括预防措施。THR:全髋关节置换，TKR:全膝关节置换。从表1和表2可以看出，在VTE风险分类

7、中，大型矫形外科手术位于高风险或极高风险层；在住院患者中，骨科大手术后深静脉血栓发生率高，是一个值得重视的围手术期问题。VTE的危险因素VTE的主要危险因素是抗凝血酶缺乏、因子莱顿突变、先天性纤维蛋白溶解异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、纤溶酶原缺乏、因子缺乏、同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活物抑制剂增生和血栓形成。VTE的次要危险因素是：创伤或骨折、手术和止血带应用、中风、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉化疗、老年、中心静脉插管、慢性静脉功能不全、吸烟、 妊娠或产褥期、克罗恩病、肾病综合征、血液粘度过高、血小板异常、肥胖、

8、心力衰竭和长距离。在诊断深静脉血栓形成和血栓栓塞症时，约50%和80%的深静脉血栓形成可能没有临床表现，但它是极其有害的，因为它可能并发致命的血栓栓塞症和长期下肢深静脉功能不全。 及时发现和治疗依赖于疾病状态的早期发现和正确诊断。(1)深静脉血栓形成的诊断1深静脉血栓形成的临床特征伴有症状和体征(1)多见于术后、外伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。(2)发病急，患肢肿胀、僵硬和疼痛，活动后加重，偶尔发热和心率加快。(3)血栓形成较软，可沿血管摸到脐带，血栓远端或全肢肿胀，皮肤蓝紫色，皮肤温度降低，足背和胫后动脉脉搏减弱或消失，或出现静脉坏疽。当血栓延伸至下腔静脉时，下肢、臀部、下腹部和外生殖

9、器水肿明显。小腿肌静脉丛血栓形成时，Homans征和Neuhofs征阳性。霍曼斯征，即直腿踝关节伸展试验。在检查过程中，患者被指示伸直下肢并向后弯曲脚踝，由于腓肠肌和比目鱼肌被动伸长，刺激了小腿肌肉中的病变静脉，导致小腿肌肉深度疼痛，结果呈阳性。纽霍夫征，即腓肠肌压迫试验。(4)晚期血栓形成有组织，常留下静脉功能不全、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成综合征。分为：外周型，主要是血液回流；中枢型，主要是血液回流障碍；混合型，同时伴有血液回流和回流障碍。(5)血栓形成可导致PTE(见下文)。2.静脉血栓形成的辅助检查可根据患者的病情、医院设备和医生的经验选择如下：(1)压迫超

10、声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉血栓形成，深静脉血栓形成的特殊体征和诊断依据是静脉不能受压或静脉腔内无血流信号，这是一种无创性检查，应作为筛查的首选。高度可疑的人，如果是阴性的，应该在57天后重新检查。腓静脉和无症状下肢深静脉血栓的阳性率低。(2)彩色多普勒超声检查：它是一种无创性检查，具有较高的灵敏度和准确性，适用于筛查和监测患者。(3)放射性核素静脉造影术(RDV):这是一种有价值的诊断下肢深静脉血栓的无创检查，利用下肢深静脉血流或血凝块中放射性核素浓度的增加。(4)计算机断层静脉造影(CTV)是一种新的诊断下肢深静脉血栓的方法，可以同时检查腹部、骨盆和下肢的

11、深静脉。(5)静脉造影：它是诊断的“金标准”,但它是一种高成本的侵入性检查。(6)阻抗容积描记法的测量：原理是在大腿上放置一个袖带，检测下肢在充气前后的血流变化，袖带放气，下肢容量迅速恢复到基线水平，作为静脉变异性指标。阻抗容积描记术对无症状深静脉血栓的敏感性差，阳性率低，但对有症状的近端深静脉血栓的敏感性和特异性高。操作简单，成本低。(7)血浆中D-二聚体的测定：酶联免疫法灵敏度高(99%)。在急性深静脉血栓或血栓栓塞症中，D二聚体大于500克/升，因此D二聚体500克/升可排除诊断。由于几乎所有患者术后短时间内D-二聚体均呈阳性，对下肢深静脉血栓的诊断或鉴别诊断价值不大，但可用于术前高危下

12、肢深静脉血栓患者的筛查。此外，它对静脉血栓栓塞症的诊断并不特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等许多可产生纤维蛋白的病症，并且D二聚体也可大于500g/L，因此其预测值较低，不能用于诊断深静脉血栓或PTE。该试验对80岁以上的老年患者特异性低，因此不适用于这些人。诊断深静脉血栓时，应同时考虑是否存在血栓栓塞，反之亦然。(2)PTE的诊断(1)PTE的临床表现(1)胸膜炎样胸痛是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由远端栓子刺激胸膜引起的，胸部x光片上可能有实变。(2)快速单纯性呼吸困难通常是由更靠近中心的PTE引起的，这可能与胸骨后心绞痛胸痛有关，并可能代表右心室缺血。对于既往有心力衰竭或肺部疾病

13、的患者，呼吸困难的加重可能是唯一提示PTE的症状。(3)晕厥和休克是具有严重血液动力学反应的中枢性PTE患者的特征，其通常伴有血液动力学变化和心脏血流减少的迹象，例如全身性动脉低血压、少尿、四肢发冷和/或急性右心衰竭。2 .辅助考试。根据患者的病情、医院设备和医生的经验，PTE可选择如下：(1)胸片：通常有异常表现，最常见的是双肺(血管)纹理分布不均匀、肺动脉肿胀、肺梗死、右房室增大和胸腔积液，但无特异性，主要用于其他原因引起的呼吸困难和胸痛。(2)血气分析：PTE常伴有低氧血症，但20岁以上患者动脉氧分压正常。(3)心电图：PTE患者可能有右心室负荷过重的心电图表现(SQT模式，导联1 V3

14、波倒置，右束支传导阻滞)，但这种改变通常与严重的PTE有关，也可出现各种原因引起的右心室劳损。(4)放射性核素肺扫描：这是一种无创性诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑肺血栓栓塞症的诊断有一定价值。它由两部分组成：灌注成像和通气成像。在灌注成像期间，患者在仰卧位深呼吸的同时静脉注射99mTc标记的大蛋白。颗粒均匀地分布到肺毛细血管床，毛细血管段将被暂时阻断。当肺动脉分支闭塞时，更多的外周血管床没有颗粒分布，并且该区域在随后的发展中成为“冷区”。包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子在内的多种物质被用于通气成像。螺旋CT肺动脉造影(CTPA)因其高达95%的敏感性和特异

15、性，已成为急性肺血栓栓塞症的一线筛查方法。CTPA可以直接观察到肺动脉血栓，其特征是血管内低密度充盈缺损，部分或全部被不透明的血液包围；或完全充盈缺损，远端血管不发育。PTE的间接征象包括：胸膜底部高密度区、条状高密度区或盘状肺不张、中央或远端肺动脉扩张及不同区域胸膜浸润。(6)肺动脉造影：使用的适应症是无创检查没有明确结果或不能得到结果，并且出血风险高的罕见情况(如神经外科手术后)。肺部扫描结果异常或高度可疑，有溶栓和肝素治疗的禁忌症。应注意碘过敏的禁忌症和肺动脉造影的相对禁忌症。相对禁忌症包括：肾功能不全、左束支传导阻滞、严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症和严重肺动脉高压(平均肺动脉压4

16、0毫微克)。急性PTE的直接血管造影征象包括血管完全闭塞(最好是造影剂柱的凹陷边缘)或充盈缺损。PTE的间接征象包括造影剂缓慢流动、局部灌注不足以及肺静脉血流缓慢或延迟。(7)超声心动图：可在床边进行。对急性大面积肺血栓栓塞症的诊断，对鉴别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及其他需要考虑的临床症状有重要价值。超声心动图提示的右心室压力超负荷的特征只能间接支持PTE的诊断，例如，近端肺动脉血栓形成可以得到证实。(8)血浆D-二聚体的测定：如上所述，它在诊断或鉴别诊断中几乎没有价值，但如果它为500克/升，则可排除PTE.目前，不能根据深静脉血栓的临床、遗传、生化、免疫等预测特征来确定高危病例，也不能根据个体危险因素对患者进行不同程度的预防。因此，所有接受大规模下肢矫形手术的患者在此阶段应积极预防。(1)基本预防措施1。四肢或盆腔附近静脉周围的手术应轻而易举，以免损伤静脉内膜。2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3.鼓励病人尽快开始积极活动他们的脚和脚趾，多深呼吸和咳嗽。4.尽可能早起床，穿一步一步压迫下肢的弹力袜。机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置和逐步加压弹力袜，均利用机械原理加速下肢静脉血流，降低术后下肢深静脉血栓的发生率。然而，在临床试验中，抗血栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法仅用于具有高危出血因素的患者，或