甲旁亢鉴别.ppt

1、甲状旁腺功能亢进症的鉴别诊断,内分泌科 邢小平,甲旁亢分类,原发性 继发性 三发性 异 位,当血钙在1.88-2.63mmol/l （7.5-10.5mg%）之间时 钙与PTH是明显负相关. 当血钙不在此范围，PTH仅有轻度改变,甲旁亢分类,原发性 继发性 三发性 异 位,原发性甲旁亢,是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的甲状旁腺激素导致的高钙血症、低磷血症及骨代谢异常,北京协和医院PHPT患者收治例数,例数,原发性甲旁亢,生化改变： 血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常， PTH水平持续升高,Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145,原发性甲旁亢临床表型clini

2、cal phenotype,Classical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢 Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢 Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease. 正常血钙原发性甲旁亢,Arq Bras Endocrinol Metabvol.54no.2So PauloMar.2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg,甲旁亢,原发性甲旁亢临

3、床表型clinical phenotype,Classical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁亢 Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢 Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease. 正常血钙原发性甲旁亢,Arq Bras Endocrinol Metabvol.54no.2So PauloMar.2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg,无症状

4、甲旁亢手术适应症新旧指南的比较,Bilezikian JP, et al. JCEM 2009,94:335,无症状甲旁亢非手术患者随诊新旧指南的比较,Bilezikian JP, et al. JCEM 2009,94:335,无症状甲旁亢的手术适应症：,只要定位明确就行手术治疗！理由： 1、轻度高血钙就可造成靶器官损害。 2、从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及 费用所换来的可能是病情的逐渐进展，而手术 可立刻终止病情发展，BMD可有所恢复。,原发性甲旁亢临床表型clinical phenotype,Classical primary hyperparathyroidism 经典原发性甲旁

5、亢 Asymptomatic primary hyperparathyroidism 无症状原发性甲旁亢 Normocalcemic primary hyperparathyroidism a forme fruste of the disease. 正常血钙原发性甲旁亢,Arq Bras Endocrinol Metabvol.54no.2So PauloMar.2010 John P. Bilezikian; Shonni J. Silverberg,A New Clinical Presentation of Primary Hyperparathyroidism,Normocalcem

6、ic primary hyperparathyroidism (“Form Fruste” of an old disease) Silverberg SJ, Bilezikian JP et al. J Clin Endocrinol Metab 88:2003,血钙正常的原发性甲旁亢定义,血总钙、游离钙均正常 （除外间歇性高血钙及单纯游离钙正常的情况） 除外其他导致PTH升高的原因 可致骨量丢失、骨折、肾结石、肾钙化,Normocalcemic primary hyperparathyroidism: what must be ruled out?,Any secondary cause

7、for elevated PTH Vitamin D insufficiency (25-hydroxyvitamin D 30 ng/ml) Hypercalciuria Medications that could alter calcium homeostasis Any other known metabolic bone disease GFR60ml/min, 吸收不良性胃肠道疾病，肝病,临床常见问题,定位诊断？,定位诊断,1、颈部 B超： 采用高分辨率的B超探头 可发现直径 1 cm以上的腺瘤 我院诊断正确率81.8% 2、放射性核素检查： 99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描

8、显像 我院报道符合率94.1% 3. 颈部和纵隔CT扫描： 对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67%,假阴性者见于： 甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释； 有时甲状旁腺埋于甲状腺内等原因所致。 假阳性者见于： 甲状腺结节干扰,99mTc-MIBI（99m锝甲氧基异丁基异腈）甲状旁腺扫描,手术结果,异位甲状旁腺肿瘤 37/236 例 （15.7% 04年） 纵隔部位27例：胸骨后、胸锁关节后方、胸骨上窝、主动脉弓右侧及锁骨后方 颈部10例：颈动脉鞘内、食管与颈总动脉之间、气管食管间隙及皮下。,甲旁亢分类,原发性 继发性 三发性 异 位,继发性甲旁亢,是由于各种原因或病变所致的低钙血症

9、或高磷血症刺激甲状旁腺激素分泌，继而可使血钙或血磷恢复正常 继发性甲旁亢的甲状旁腺激素过度分泌呈非自主性，血钙往往不会矫枉过正 超出正常范围,继发性甲旁亢,生化改变： 血钙水平低于正常或正常， PTH水平持续升高,Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145,继发性甲旁亢,各种原因或病变所致的低钙血症或高磷血症刺激甲状旁腺激素分泌，继而可使血钙或血磷恢复正常,Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145,维生素D代谢过程,脱氢胆固醇,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,1羟化酶,25羟化酶,外源性：10% 蔬菜、菌类Vi

10、tD2 （麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆骨化醇）,内源性 : 90%,病 例：,陈X, 男，76岁 腰酸、左侧肢体酸痛3个月， 否认骨折、关节痛 身高较年轻时下降3.5cm 无多尿多饮及尿中排石，大便正常 体重较前无变化 既往：25年曾有前列腺增生。 查体：脊柱无畸形，棘突无压痛。,BMD,L2-4 股骨颈 大粗隆 全 髋 BMD 1.804 0.7540.687 0.799 (g/cm2) T值 5.5 -1.7 -1.2 -1.5,2008-5-4,2008-5-4,生化检查,血钙 1.99-2.09 mmol/L （2.12-2.70） 血磷 0.92 mmol/L（

11、0.72-1.34） ALP 1648 U/L (27107 IU/L) PTH 124131 pg/ml （7-53pg/ml） 24h尿钙1.13 mmol/24h，磷21.11 mmol/24h。,2008-11-4,2008-11-4,骨扫描：中轴骨及四肢骨近端放射性增高，分布不均匀，颅骨可见点状放射增高区，呈超级骨显像,病因检查,T-PSA 281.00ng/ml，（0 - 4） F-PSA 25.32ng/ml，（0 - 0.93） 前列腺穿刺活检：前列腺癌 骨髓活检：可见低分化腺癌浸润， 符合前列腺癌转移,前列腺穿刺,骨髓穿刺,诊 断,前列腺癌 多发骨转移 (成骨性骨转移) 继发

12、性甲旁亢,临床常见问题,原发性甲旁亢合并维生素D缺乏 与 维生素D缺乏导致的继发甲旁亢 鉴别诊断,Differential diagnosis of normocalcemic hyperparathyroidism,25OHD的正常水平,缺乏（Deficiency）,20 ng/ml (50nmol/L),20-30 ng/ml (50-75nmol/L),30-60 ng/ml (75-150nmol/L),不足（insufficiency）,中毒（Intoxication）,充足 （sufficiency）,150 ng/ml 375nmol/L,Holick MF, et al, N

13、Engl J Med 2007;357:266,1 ng/ml = 2.5 nmol/L 1 nmol/L = 0.4 ng/ml,血清25OHD水平的阈值为多少会诱发继发性甲状旁腺功能亢进？,Thomas MK.et al. N Engl J Med, 1998,338:777-783,鉴 别 点,静脉滴钙试验 口服钙负荷试验,甲旁亢分类,原发性 继发性 三发性 异 位,三发性甲旁亢tertiary hyperparathyroidism,长期导致继发性甲旁亢的原因不去除受到刺激的甲状旁腺功能由不自主到自主性分泌过多的甲状旁腺激素高钙血症 常见于慢性肾功能衰竭以及低磷骨软化症长期接受磷制剂治

14、疗的患者,三发性甲旁亢,生化改变： 血钙（总钙或游离钙）水平高于 正常或正常， PTH水平持续升高,Fraser WD. Lancet, 2009; 374: 145,三发性甲旁亢,发生机制 慢性肾衰 高磷血症 1,25(OH)2D 间断的低钙血症 低血磷性骨软化症（XLH、ADHR、TIO） 长期服用磷制剂 血磷增高iCa、 1,25(OH)2D FGF231,25(OH)2D,持续刺激甲状旁腺增生功能自主,持续刺激甲状旁腺增生 功能自主,低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血磷水平的变化,注：服用中性磷合剂192ml（Pi 1.5g） 与0min比较， *P0.05，* P0.0

15、01 两组同时间点之间比较，# P0.001,低血磷性佝偻病/骨软化症患者与正常人磷负荷前后血PTH水平的变化,注：服用中性磷合剂192ml（Pi 1.5g） 与0min比较， *P0.05；两组同时间点之间比较，# P0.05,低血磷性佝偻病/骨软化症患者服磷前后iPTH的变化及其机制的探讨,服磷后甲状旁腺功能状态 患者甲状旁腺可能对磷的改变（或由此引起的体内其它因子的改变，如钙）具有“亢进”的反应。 可能的机制： 1. 钙的作用；2. 磷的直接刺激作用； 3. Phex和/或FGF23等调磷因子的作用,J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030,假

16、性甲旁减(PHP)1b型患者 三发性甲旁亢的发生和治疗,研究情况,假性甲旁减（peudohypoparathyroidism，PHP)1b型患者的临床治疗主要是补充钙剂和维生素D制剂以纠正低血钙（与特发性甲旁减相似），而患者的PTH水平在治疗后还是升高的，这导致患者有发生骨量减少，甚至三发性甲旁亢的风险 5个病例均为PHP1b型患者经过长期随访发现三发性甲旁亢,J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030,三发性甲旁亢的治疗及随访,5例患者均发现了增大的甲状旁腺（至少一枚） 4例患者进行了甲状旁腺切除手术， 1例患者拒绝手术（Cinacalcet治疗）

17、其中2例切除了甲状旁腺腺瘤 2例切除了肿大的甲状旁腺组织 术中PTH水平均有下降 术后血钙降至正常或低血钙 出院前再次给予钙剂和维生素D 术后随访1.5-10年，患者血钙均正常， 2例患者PTH正常,J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030,讨论及结论,目前绝大多数PHP1b及PHP1a型患者的治疗均是纠正低血钙以缓解症状，并不以使PTH正常为治疗目标。,J Clin Endocrinol Metab，2012， 97: 30253030,来自业内专家的意见：PHP患者的治疗目标有必要考虑PTH水平,双击图标可见原文,J Clin Endocrino

18、l Metab，2011，96: 30203030,假性甲旁减患者的治疗目标: 应该纠正低血钙的同时，使PTH水平正常，或者在不导致高血钙的情况下使PTH水平尽量低, 以避免甲旁亢骨病以及三发性甲旁亢的风险,原发性胆汁性肝硬化与三发性甲旁亢,造成钙和维生素D异常的主要原因包括： （1）钙在肠道和游离脂肪酸结合导致肠钙吸收减少； （2）长期肝内胆汁淤积造成分泌和排泄至肠腔的胆 汁酸减少，影响脂溶性维生紊D和K的吸收； （3）25-羟化酶的活性降低，造成维生素D的羟化障 碍；使得在体内真正发挥生物学效应的 活性维生素D不足。,中华内分泌代谢杂志作者：王保平等,三发性甲旁亢的病理,常见的为甲状旁腺增

19、生 2.6% to 32% 为单个或双个腺瘤,Electron Kebebew, MD; Quan-Yang Duh, MD; Orlo H. Clark, MD Arch Surg.2004;139(9):974-977,甲旁亢分类,原发性 继发性 三发性 异 位,异位（假性）甲旁亢异位甲状旁腺功能亢进症primer: authentic ectopic hyperparathyroidism)：,特指甲状旁腺以外的肿瘤组织分泌过量甲状旁腺激素（PTH1-84），引发高钙、低磷血症及骨代谢异常 既往描述的由甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）引发的异位甲旁亢非真正的异位甲旁亢,异常位置甲状旁腺

20、：ectopic location of parathyroid glands 异位甲状旁腺功能亢进症（primer: authentic ectopic hyperparathyroidism)：ectopic secretion of PTH by tumors causing malignancy-associated hypercalcemia(MAHC) 导致恶性肿瘤相关性高钙血症的肿瘤异位分泌PTH Williams textbook of endocrinology 9th edition； Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism 7th Edition,恶性肿瘤相关的高钙血症malignancy-associated hypercalcemia(MAHC),局部溶骨性高钙血症（LOH）,恶性肿瘤体液性高钙血症（HHM）,异位甲状旁腺激素分泌,1,2,3,绝大多数HHM是由肿瘤分泌PTHrP所致,占恶性肿瘤相关的高钙血症的80% 未发生广泛骨转移的实性肿瘤或对肿瘤有 反应的其它细胞分泌体液介导因子绝大多 数HHM是由肿瘤分泌PTHrP所致 刺激破骨细胞