呼吸内科专业质控中心督查内容与要求评分ppt课件

1、。1、呼吸内科质控中心监督内容及要求评分，2013年3月15日。2、部门设置(10分)、人员配备(10分)、部门管理(20分)、技术技能(60分)。3、1、科室设置(10分)、监督内容和要求(1) 1、专科设置符合三级医院相关标准；2.开放床位占医院总床位的2-5%；3.独立设置呼吸门诊(含专科门诊)和病房，至少设置与肺部疾病诊治相关的肺功能室和纤维支气管镜室；4、呼吸科门诊和治疗室总面积不小于100平方米。检查方式和评分标准(标准分为6分)，参照科室设置、床位设置等相关文件。要点1:如果有专家设置，则为1分；2%开放床位得2分，2%和20张床位得1分；不要评分；第3分两项均得2分；如果一个或

2、两个都做得不好，得1分；两个项目都没有完成或只有一个项目做得很好，没有得分；关键点4 100m2得2分；50m2以上扣1分；不得低于50m2。监督内容和要求(2)诊疗科目的设置符合职能任务的要求，符合省级卫生行政部门规定的设置标准。检查方式和评分标准(标准分为4分)，查阅执业许可证登记、医疗技术准入等相关文件。如有遗漏，将扣2分。人员配备(10分)、检查内容和要求(1)人员配备齐全，符合省级卫生行政部门制定的标准要求。1、每张病床至少配备0.2名医师；2.每张病床至少配备0.3名护士，其中至少有5人接受过3个月的呼吸重症监护专业培训；3、配备操作熟练的肺功能仪并能配合纤维支气管镜检查的技术人员

3、或专职护士。查看方式和评分标准(标准分为6分)获取相关信息。1分得4分，一项合格，2分得2分，没有一项合格。2分和3分得1分，一项合格，得0.5分，有缺陷的扣分，没有一项合格。可能出现的问题每张病床至少应有0.3名医生，其中至少应有3个专业技术职务在次高级以上。护士在每张床上只需要至少0.3名护士。大多数医院无法做到这一点，也不符合管理要求。建议将其降低到0.2，并且更适合每人管理56张床。其中，副高以上至少有三个专业技术职务，目前还不清楚。它是指整个部门、病房还是团体？应配备能熟练操作肺功能仪并能配合纤维支气管镜检查的技术人员或专职护士，其中至少有两人具有中级以上职称：支气管镜室需要专职护士

4、，但不一定是中级以上。监督内容和要求(2)梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门制定的标准要求。1、科室主任、学术带头人的任职资格符合相关标准的要求；2.职称、学历、年龄结构合理，高、中、初级职称占本部门人员总数的比例分别不超过30%、40%和30%。检查方式及评分标准(标准分为4分)，查阅人事部门花名册及相关人事任用文件、资格证书、执业证书、职称证书、培训记录等相关资料。1分得2分，1分得1分，没有得1分；得分为2分，1分为0.5分，没有得分。部门管理(20分)、监督内容和要求(1)部门管理科学规范，运行顺畅有效。1、制定并实施本部门的年度工作计划；2.建立和完善本部门的各项规章制度、操作规

5、范和人员职责，并贯彻执行；3.首诊责任制、三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床血液审核制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、检查制度、分级护理制度、感染和药物不良反应报告制度等核心制度落实到位；4、有继续医学教育管理制度、规划、实施计划，定期进行“三基”培训、考核；与有资质的一、二级综合医院呼吸科建立合作关系，制定转诊标准和双向转诊制度，定期对下属合作单位进行业务培训；6.出院时填写满意度调查表，调查患者满意度，并及时整改。患者满意率为90%。检查方式和评分标准(标准分为8分)，查阅相关资料，并进行现场考核。

6、1、2、4、5、6分得1分，1分未落实，得0.5分。如果一个项目没有得到很好的执行，可以得3分，扣0.5-1分。10、监督内容和要求(2)部门质量控制工作管理有序。1、本部门质量安全管理工作计划及实施情况；2.建立并落实本部门的质量安全工作制度和人员职责；3、科室成立质量控制小组和质量控制信息员，科室质量安全管理第一责任人和质量控制组长、相关人员职责明确，有效履行职责；4、部门质量安全管理记录及时完整。查看方式和评分标准(标准分为4分)获取相关信息。一项缺失扣1分，一项执行不好扣0.5分。监督的内容和要求(3)质量控制信息及时、准确、完整地提交，纠正措施到位。1.有提交质量控制信息的系统和流程

7、；2.按时完成医疗技术、诊疗信息、临床用药等相关质量控制信息的提交；3.有具体的验证措施，确保信息真实、可靠、完整；4.在提交信息前实施审计程序，并实施信息报告问责制；5.质量控制反馈信息有纠正措施。查看方式和评分标准(标准分为8分)获取相关信息。一项不能完成扣1.5分，一项表现不好扣1分。技术技能(60分)、检查内容和要求(1)独立完成和常规执行相应医院级别普通专科规定的必要项目，疗效良好。1.平均住院时间为12天，床位利用率为100%。2.能够执行一般专业规定的必要项目；3.合理规范抗菌药物的使用和管理，实行抗菌药物三级管理，按照相关规定控制使用率和使用强度。检查方式和评分标准(标准分为8

8、分)，查阅相关资料，并现场检查。1分得2分，不能做到的扣1分；2分得4分，不能做到的扣0.5-1分；所有3分得2分，如果有一项未通过或执行不好，扣0.5-1分。监督内容和要求(2)呼吸专科检查和治疗设备符合要求。1、配备肺功能仪、无创呼吸机、有创呼吸机、振动排痰机、雾化吸入治疗仪、纤维支气管镜等专业检查和治疗设备，仪器储存、维护、保养等相关管理制度健全；2.设备消毒会检查方式及评分标准(标准分为3分)，查阅相关资料，并现场检查。3分，如果有一项不能完成，扣1分。15、监督内容及要求(4)肺功能。1.实现通风功能的扩散功能；2.肺功能实验室有肺功能检查项目的标准操作程序；4-4-3可以校准容量参

9、数和气体参数；4.肺功能检查结果有标准的打印、分类和存档程序，报告应以纸质或光盘或硬盘形式备份和存档；报告由医生出具的最终审核和签字；5.使用一次性咬口，定期用蛋白酶清洗流量传感器，每15名患者后或每天后清洗并消毒流量传感器；细菌过滤器必须从外部连接到咬合的前部，并更换新的；6.在肺功能检查时，定期清洁和消毒收集呼出气体的螺纹管，每天每15名患者或检查后进行浸泡和消毒；7.有一个地方或空间可以单独保存患者的肺功能数据。16、检查方法及评分标准(标准分为7分)，查阅相关资料并现场检查。所有标准得7分，有一项不合格扣0.5-1分，不执行不得分。17、监管内容和要求(5)呼吸重症监护室。1.呼吸科管

10、理的呼吸监测床位数占呼吸科总床位数的5-8%；2.每张床应配备心脏、电、无创血压和血氧饱和度监测仪；心、电、无创血压和血氧饱和度监测设备能正常工作；每张床必须有一个呼吸机；大型有创呼吸机的数量必须超过呼吸监测床数量的50%；重症监护病房或急诊室有独立的心电图仪和除颤器；3.各类设备有独立的正常运行和应急操作规程；4、各类设备定期消毒、维护及相关记录；5.重症监护病房或急诊室应配备洗手池，每张床旁应有洗手消毒剂。检查方式及评分标准(标准分为5分)，查阅相关资料，并现场检查。所有标准得5分，不达标扣0.5-1分，不执行不得分。监督内容和要求(6)能进行雾化吸入治疗、内镜治疗技术、睡眠呼吸监测、脱敏

11、治疗和康复治疗。1.进行常规雾化吸入治疗和雾化诱导痰检查；2.进行常规纤维支气管镜检查，并可在显微镜下进行活检、刷检和灌洗液检查；3.进行睡眠呼吸监测；4.进行皮肤过敏原检测和血清特异性过敏原筛查；5.开展肺功能康复治疗，有相关质量控制标准和疗效判断标准，治疗有效率为90%，技术误差率为1%。检查方式及评分标准(标准分为15分)，查阅相关资料，并现场检查。所有标准得15分，有一项不达标扣1-3分，不达标不得分。19、监督的内容和要求(7)急救。1、有急救设备，能进行心肺复苏，吸入性窒息、急性心梗等危重情况能及时救治；2.有相关的急救操作程序和规范；3.平均抢救有效率为90%，技术错误率为1%。检查方式及评分标准(标准分为3分)，查阅相关资料，并现场检查。所有标准得3分，非标准扣0.5-1分，不执行不得分。监督内容和要求(8)支气管哮喘、社区获得性肺炎等单项疾病的质量控制指标符合要求。查看方式和评分标准(标准分为6分)获取相关信息。一项不符合要求扣3分。监理的内容和要求(9)积极引进和实施新技术、新项目。1，1、开展临床路径试点专业，病种数量符合要求，符合进入临床路径的患者入学率为50%，完成率为70%；2、平均住院时间、诊疗效果、30天内住