精确放疗 胃肠道

1、精确放射性射线治疗在胃肠肿瘤综合治疗中的应用2016-05-20放射性射线治疗科李杨君淮压电石英放射性射线治疗我国许多胃肠肿瘤患者就诊时已为中晚期，单一治疗手段效果不理想，放射性射线治疗作为胃肠肿瘤综合治疗的重要组成部分有明确的临床价值。 精确的放射性射线治疗能最大限度地提高放射性射线治疗的精准性，使胃肠肿瘤获得治疗量能保护云同步正常组织，增加肿瘤特罗尔率，减少并发症的发生。 精密放射性射线治疗在胃肠肿瘤的综合治疗中发挥着越来越重要的作用。一、放射性射线治疗在胃肠肿瘤综合治疗中的应用放射性射线治疗作为胃肠肿瘤的治疗手段，单独疗效差，联合化学疗法可应用于术前、术中、术后，降低局部复发率，提高患者

2、成活率，也可结合化学疗法作为部分胃肠肿瘤的根治治疗手段。1 .新辅助放射性射线治疗：胃肠肿瘤新辅助放射性射线治疗可减轻肿瘤负荷，提高手术切除率，减少局部复发。 某随机对照研究比较胃腺癌术前是否加放射性射线治疗的疗效，术前放射性射线治疗提高了手术切除率(89.5%对79.0% )和术后成活率(30%对20% )。 RTOG9904术前化学疗法治疗胃腺癌结果显示，完全缓解率为26%，D2切除率为50%，切除率为77%。 直肠癌术前的放射性射线治疗可以降低肿瘤的晚期。 增加手术切除率，提高肛门保留率，减轻小肠反应。 根据CAO/ARO/AIO一9.4的研究，直肠癌术前化学疗法术后化学疗法局部复发率低

3、(6%对13% )，副作用少(27%对40%)33。 随后1.0年随访显示术前化学疗法在降低局部复发率方面优于术后化学疗法4。 因此，新辅助化学疗法手术已成为、期直肠癌的标准治疗模式。2 .术中放射性射线治疗：胃肠肿瘤手术中应用一次大放射性射线治疗对术中残留肿瘤和肿瘤床照射，主要补充外照射量，能提高局部特罗尔率。 张等比较了晚期胃腺癌患者的化学疗法辅助和手术中放射性射线治疗的疗效。 研究表明，加算术中的放射性射线治疗者5年间的局部控制率从35%提高到50%。 Roeder等分析了243例局部直肠癌患者综合治疗手术中放射性射线治疗的效果，5年间局部特罗尔率达到92%。3、术后放射性射线治疗：胃肠

4、肿瘤术后放射性射线治疗能降低局部复发率，提高成活率。 INT-0116研究证实，对于B- 1期无远处转移的胃腺癌患者，与单纯手术相比，术后辅助化学疗法可以提高无病生存率(50%对4l% )和3年总成活率(48%对31% )，随后7年和1.1年长期随访的结果显示，术后辅助化学疗法可以提高患者的无病生存率直肠癌期随机对照研究证明，术后放射性射线治疗与单纯手术相比，患者的局部特罗尔率提高8。 直肠癌术后放射性射线治疗和化学疗法可以降低肿瘤局部复发率，提高患者的无病生存率和总成活率9。 因此，IBiv期胃腺癌患者术后应进行化学疗法的、期直肠癌患者，术前必须进行化学疗法，术后必须进行化学疗法。4 .根治

5、性放射性射线治疗：对直肠癌和肛管癌，手术创伤大。 需要做腹部瘀伤，术后患者生活质量差。 化学疗法作为直肠癌和肛管癌患者的根治治疗手段，保留肛门功能。 HabrGama等10回顾性分析显示，265例低位直肠癌患者经化学疗法后，9.3例临床完全缓解者中，7.1例未行手术治疗，2.2例行手术切除。 两组5年总成活率与无疾病成活率差异无统计学意义。 这项研究使化学疗法作为直肠癌根治治疗手段成为可能。 研究EORTC22861局部晚期肛管癌的结果。 用化学疗法云同步治疗患者完全缓解率达80%，3年局部康特罗尔率达58%，3年成活率达72%，保留患者肛门功能，避免腹部造口11。 确定了化学疗法是肛管癌的根

6、治疗法。5 .姑息放射性射线治疗：部分晚期胃肠肿瘤患者就诊时不能手术切除。 放射性射线治疗能缓解症状、延长生存期、提高生活质量。 不能手术切除的胃肿瘤患者，一起进行化学疗法。 有些患者能取得良好的缓解效果12。 不能切除的直肠癌患者，其放射性射线治疗量超过54 Gv，能减轻皮肉之苦，减少远处转移率，提高成活率13。二、精密放射性射线治疗技术的应用放射性射线治疗对胃肠肿瘤的综合治疗起着重要作用，但胃肠周围有肝、肾、小肠、脊髓和膀胱等重要器官，普通的放射性射线治疗野大反应沉重，有些患者不能继续治疗，影响疗效。 正确的放射性射线治疗是为了确保靶区达到处方量和云同步。 减少正常组织的辐射量，有利于重要

7、器官的保护，减少急性和晚期副作用。 胃肠肿瘤的精确放射性射线治疗技术主要有两种：三次元适应型放射性射线治疗(threedimensionalconformalradiotherapy )。 3D.CRT )和协调适应性放射性射线治疗(intensity modulatedradiotherapy，IMRT )。 3DCRT辐射场的形状在三度空间上与肿瘤形状一致，明显降低了周围正常的组织照射量。 IMRT与3DCRT相比，具有更高的营销对象区域适合度和接触剂量均匀性，IMRT可以给云同步增加辐照技术，缩短疗程。 IMRT在胃肠肿瘤治疗的应用中有特殊优势。1胃肿瘤的精确放射性射线治疗：将Soyfe

8、r等14胃肿瘤术后的3D-CRT计划与前后左右对着野计划进行比较，3D-CRT计划中，正常组织的受照体积显着减少，左肾的平均受照量和超过左肾20 Gy的受照体积明显降低，脊髓的最大受照量也明显降低。 Boda-Heggemann等人比较了胃肿瘤患者6.0例术后化学疗法中IMRT和3D-CRT两个计划的剂量分布。 IMRT组3.3示例，3D-CRT组2.7示例。 两组患者2年成活率分别为67%和37%。 IMRT组左肾和右肾中位受照量和脊髓最大受照量明显下降。 Chung等16比较了IMRT和3D-CRT两种计划靶区的剂量分布和正常脏器的剂量，IMRT靶区的适应度好于3D-CRT。 肾脏的平均照

9、射射线量和20 Gy以上的照射体积没有差别，但IMRT计划的肝脏的平均照射射线量、30 Gv和40 Gv以上的照射体积比3D-CRT低。2、直肠癌的精确放射性射线治疗：小肠是直肠癌放射性射线治疗的主要剂量限制器官，直肠癌的常规放射性射线治疗见大野前后或四野前后，肠道辐射量多，级以上放射性肠炎的发生率可达2.1 %2.3 % (1.7 )。 放射性肠炎的发生与剂量有关，后期出现肠狭窄、肠穿孔、出血等副作用，严重影响患者的生活质量。 3D-CRT可以降低小肠辐射量。 -级小肠副作用发生率约为5%。 蔡勇等18直肠癌3D-CRT与骨盆常规放射性射线治疗量相比，3D-CRT靶区适应度明显优于常规放射性

10、射线治疗量，小肠、结肠、膀胱及股骨头的受照量和受照体积明显减少。 3D-CRT比常规放射性射线治疗更有效地保护了正常的组织和器官。 Guerrero等人19的研究显示，IMRT与通常和3D-CRT相比，45 Gy以上小肠的受照体积减少了64%。 Arbea等20研究表明，局部进展期直肠癌IMRT比3D-CRT适应度好，小肠和膀胱比40 Gv高的体积明显减少，5 Gv的受照体积IMRT略高于3D-CRT。3、肛管癌的精确放射性射线治疗：肛管癌的放射性射线治疗照射区域照射深度不同，级不良反应大，精确的放射性射线治疗可以在不同区域获得合理的剂量分布，减少级不良反应。 Vuong等人21研究了自适应放

11、射性射线治疗在肛管癌中的作用，T2T4期患者3.0例，放射性射线治疗为54 Gy/30次，3D-CRT靶区的剂量分布明显优于常规计划。 适应型放射性射线治疗者因皮肤和其他副作用中断治疗，骨髓和小肠副作用发生率明显降低。 rtog 9.8-1.1研究比较了3D-CRT和IMRT对肛管癌的皮肤反应。 在3D-CRT计划中，级皮肤不良反应的发生率为43%和5%。 IMRT计划中m1v级皮肤不良反应发生率为38%和0，有统计学显著性差异(P0.05 )，治疗有效性和局部控制率无明显下降22。4、胃肠肿瘤肝转移灶的精确放射性射线治疗：胃肠肿瘤肝转移的发生率高，精确的放射性射线治疗为肝转移患者提供了新的治

12、疗选择。 常规放射性射线治疗肝辐射场宽，易发生放射性肝炎，正确的放射性射线治疗使部分肝照射成为可能。 Robertson等23用3D-CRT治疗不能切除的肝转移灶，50%有治疗反应，中位生存期达2.0个月，无明显放射性肝炎的发生，局部康特罗尔率与剂量有关。三、发展胃肠肿瘤的精确放射性射线治疗精确治疗的目的是通过精确定位、精确计划和精确照射，其靶区必须高度适合，靶区和周围组织量下降快的靶区不准确，治疗才能达到预期的效果。 许多因素影响胃肠肿瘤精确放射性射线治疗的精准性。 一些新技术的发展，使正确的放射性射线治疗更加正确。1 .定位技术的发展：呼吸运动导致胃肿瘤靶区和正常组织的移位。 积极的呼吸和

13、呼吸控制技术可以减少呼吸运动的影响24。 胃是空洞器官，胃内填充物的量引起胃的体积和位置的变化。 它能引起靶区移位，在放射性射线治疗前尽量保证相同的食物和水摄入量，真空气垫固定等能减少错位误差。 在直肠癌和肛管癌的放射性射线治疗中，膀胱充盈状态引起膀胱及毗邻器官的位置运动，对靶区的改变和小肠辐射量也有明显影响25。 保持与骨盆内固定器、腹卧位、膀胱相同的充盈状态，可以明显减少小肠的受照体积和受照量，减少错位误差。2、靶区描绘：靶区准确是精确治疗的前提。 在腔内超声波检测，胃肿瘤t分期精度达到92%，局部淋巴结分期精度达到9.5 % (2.6 )。 直肠癌浸润深度易感性高达94%。 预测淋巴结转

14、移灵敏度的67%27。 影像学的发展更准确地确定了肿瘤的浸润范围，提高了靶区的描绘精准性。 PET-CT的发展使生物靶区的刻画成为可能，反映生物靶区在肿瘤区内的放射性射线治疗易感性差异和正常组织易感性差异，实现准确的放射性射线治疗个体化，以期进一步提高疗效。3 .影像引导的放射性射线治疗(IGRT):IGRT将放射性射线治疗机与影像设备结合。 在治疗时收集相关图像信息，确定治疗目标区域和重要结构的位置和运动情况，达到实时监测肿瘤的目的。 根据器官位置的变化，调整治疗条件，“跟踪”辐射场，实现真正意义上的精确治疗。 IGRT可以提高直肠癌的放射性射线疗效，降低副作用28。 但其作用有待大规模临床

15、研究证实。 也就是说，胃肠肿瘤术前实施化学疗法可以降低肿瘤，提高手术切除率，保留器官功能，提高生活质量。 术中放射性射线治疗可提高局部控制率。 术后化学疗法可降低局部复发率，提高成活率。 对肛管癌和部分直肠癌也可以进行根治性治疗。 然而，由于胃肠肿瘤周围存在小肠、肝脏、肾脏等剂量受限器官，部分患者出现严重的放射性射线治疗反应，甚至危及生命。 限制了放射性射线治疗的应用。 正确的放射性射线治疗适应度优于普通的放射性射线治疗。 可以降低正常组织的受照体积和受照剂量，不影响疗效，多数患者可以完成治疗。 因此，正确的放射性射线治疗在胃肠肿瘤中的应用越来越受到重视。 胃肠肿瘤辐射场不规则，IMRT与3DCRT相比，靶区适应度好，正常组织受辐射量更低，建议IMRT放射性射线治疗。 在放射性射线治疗过程中，靶区移位增加了肿瘤的放射性射线泄露和正常组织的受照量，呼吸控制技术减少了呼吸运动所致靶区移位。 影像学的发展使靶区的描绘更加准确。 影像引导放射性射线治疗