心肌桥ppt课件

1、.,1,冠状动脉心肌桥 coronary myocardial bridge,衡水心血管病医院 心内科 冯宏启,.,2,病历摘要,主诉：间断胸闷1年，加重3天 现病史：患者于1年前无明显诱因出现胸闷，持续时间1-2分钟，休息后逐渐缓解，未予以重视。后上述症状反复发作，性质、症状同前，劳累后加重，未予特殊治疗；于3天前再次出现上述症状，较前加重，持续无缓解，就诊于当地医院查心电图提示心肌缺血，未予特殊治疗，症状持续时间约2小时后缓解。,.,3,个人史,既往史：既往体健，无高血压、脑梗死、糖尿病病史。 个人史：吸烟史30年，每日约20支，饮酒史30年，每日约150g。,.,4,辅助检查,心电图（症

2、状发作时）：窦性心律 V2-6 T波倒置。 心电图（症状缓解后）：窦性心律 V2-4 T波低平。 血糖、血脂、肝肾功能、电解质、心梗三项均正常。 心脏彩超：主动脉瓣钙化 二、三尖瓣轻度返流 左室舒张功能减低EF68%。 胸片：肺气肿。,.,5,持续胸闷时心电图,.,6,入院时心电图,.,7,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛,.,8,冠脉造影,前降支中段收缩期狭窄70%-80%，长约26mm，舒张期狭窄消失，呈“挤奶效应”改变。,.,9,正头位,.,10,右头位,.,11,治疗,入院后给予抗凝、降脂、稳定斑块、活血、减慢心率、降低心肌耗氧等治疗。 阿司匹林肠溶片

3、 美托洛尔片 依那普利片 阿托伐他汀钙胶囊 地尔硫卓片,.,12,出院诊断,心肌桥,.,13,定义,冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，不受心肌收缩的挤压。如果冠状动脉或其分支的某一段走行于室壁心肌纤维之间，致使心脏收缩期该段冠状动脉受到心肌的挤压而出现管腔狭窄甚至闭塞，则这束肌纤维称为冠状动脉心肌桥（myocardail bridge MB），走行于心肌桥下的冠状动脉称壁冠状动脉(intramural coronary)。,.,14,.,15,病因,是一种先天性冠状动脉异常，可能是由于原始冠状动脉小梁网内动脉未能外化造成。 冠状动脉心肌桥是一种并不少见的解剖学变异

4、，心肌桥在人群中发生率为5%-12% ，文献报道尸检中检出率5.485.7，但冠状动脉造影中检出率0.5%2.5%,.,16,临床表现,大多数无症状 部分病人可有心肌缺血的表现：不同类型与不同程度的心绞痛、心肌梗塞、致命性心律失常甚至猝死。 冠状动脉MB静息心电图检查多正常，运动实验可诱发非特异性的缺血征象，传导异常或心律失常。 男性多于女性，尤其多见于肥厚型心肌病,.,17,.,18,冠脉造影示前降支中段心肌桥70%-80%,.,19,由于心肌桥存在，导致其近端的收缩期前向血流逆转，而损伤该处的血管内膜，所以该处容易形成动脉粥样硬化斑块。,.,20,舒张期 收缩期,.,21,解剖与病理生理,

5、多发生于左前降支(98.08%) ，尤其是前降支中段（86.27%） ，也有在回旋支（1.92%） ，右冠的较少。 心肌桥一般长10mm30mm， 厚约2mm4mm,.,22,解剖与病理生理,肌桥浅肌桥（大部分），前降支沿着室间沟前行，在达到心尖部之前被心肌在垂直方向覆盖一段而形成 肌环深肌桥（少），前降支向右室发出分支进入室间隔时被从右心尖部到室间隔的心肌覆盖而形成，比浅肌桥长。肌桥与其下的冠状动脉之间并非直接接触，其间往往有脂肪、神经或其他疏松结缔组织相隔,.,23,心肌桥与血流动力学关系,（1）认为无血流动力学意义 ： 冠状动脉在收缩期的血流量只占全心周期的530，大部分血流在舒张期灌注

6、，不导致心肌缺血 说明大部分心肌桥并没有临床意义 运动负荷、核素心肌显像及冠状动脉代谢物的测定没发现足够的证据证明心肌桥能导致心肌缺血,.,24,（2）认为MB可以导致心肌缺血： MB导致心肌梗死和猝死的报道屡见不鲜 外科肌桥切除术能明显减轻心绞痛 klues对2例肌桥患者进行多时相、多角度冠状动脉造影及彩超探测血流速度的方法，发现舒张期冠状动脉也狭窄，推测心肌桥也为心肌缺血的原因之一,.,25,心肌桥与冠脉硬化关系,心肌桥与冠状动脉粥样硬化： （1）心肌桥对其下走行的冠状动脉有“保护效应”使其很少发生动脉粥样硬化。 （2）MB远段也因肌桥对收缩期的血流控制而处于低压状态固很少发生动脉粥样硬化

7、 （3）MB近段冠状动脉却常发生动脉粥样硬化,.,26,心肌桥与冠脉硬化关系,MB近段冠状动脉常发生动脉粥样硬化，病变检出率高达86， MB近段压力增高和涡流损伤血管内皮是导致动脉粥样硬化的主要原因。 高龄、吸烟、家族史、高血脂、高血糖与冠脉心肌桥合并冠状动脉粥样硬化有关； 性别、肥胖、高血压与心肌桥合并冠状动脉粥样硬化狭窄的关系不显著。,.,27,.,28,诊断:CAG,冠脉造影(CAG)是目前诊断心肌桥的金标准。冠脉造影的特点为“挤奶效应”，即肌桥段冠状动脉在收缩期狭窄，在舒张期正常。（必须两个以上投照角度）,.,29,诊断:CAG,据肌桥收缩期狭窄程度分为三度： I、收缩期狭窄直径小于5

8、0，可无任何症状 II、狭窄介于5070之间，可能产生乳酸增加，有局部心肌缺血临床表现 III、狭窄达于75，乳酸明显增加，有心肌缺血心电图表现，一定有临床表现。,.,30,诊断:CAG,在进行CAG时，经静脉内或冠状动脉内注射硝酸甘油，可使心肌桥和邻近血管节段的管腔直径差异更为明显，便于对心肌桥的诊断。,.,31,诊断：CTA,图为右前斜位，有收缩期狭窄（箭头处）影响远端第二对角支（星号处）。,.,32,诊断：CTA,图为左前斜位像，最大限度投射右室心内膜下动脉心肌内走向。箭头显示动脉逐渐下降（进入肌层）和升高（复出）现象，星号标示远端分支，表示主动脉,.,33,冠状动脉前降支走行于心肌内,

9、.,34,冠状动脉前降支走行与浅表心肌关系密切,.,35,心肌桥,(,左前降支,),.,36,心肌桥CTA与CAG对比,MB在CAG表现为“挤奶征”，在CTA上可直接显示心肌内血管走行，区别斑块性狭窄及心肌桥性狭窄。,.,37,心肌桥,(,左前降支,),.,38,诊断：IVUS,心肌桥的IVUS表现为特征性半月形低回声条带，这种现象不仅出现在心脏收缩期，且持续至舒张中末期。,.,39,IVUS显示心肌桥部位舒张期血管面积 和收缩期血管面积 均小于近端参考血管面积 和远端参考血管面积,.,40,前降支中段心肌桥冠脉造影和IVUS图像,.,41,治疗1,本病无特异性治疗。 受体拮抗剂及钙通道阻滞剂等降低心肌收缩力的药物可缓解症状。 曾有人尝试使用植入支架治疗壁冠状动脉受压，大多数支架可见内膜增生，导致再狭窄，因此并不提倡。 手术分离壁冠状动脉曾被认为根治此病的方法，但也有再复发的病例。,.,42,治疗2,一旦诊断此病，除非绝对需要，应避免使用硝酸脂类药物及多巴胺等正性肌力药物。,.,43,预后,心肌桥一般来说预后较好，合并有冠状动脉粥样硬化者约有1