危急重症心律失常心电图课件

1、危急重症心律失常心电图诊断,1,学习交流PPT,心律失常,概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常所导致的心率和/或节律异常，统称为心律失常。 1. 激动起源异常： 窦房结发放激动的频率或节律异常-窦性心律 失常； 起源点改变-异位心律失常。 2. 激动传导异常： 传导速度异常-传导阻滞、干扰性传导脱节； 传导途径异常-旁路传导； 意外传导-特殊的传导现象,2,学习交流PPT,心律失常分类-按发生机理：,3,学习交流PPT,心律失常分类-按心率分类：,4,学习交流PPT,危急重症心律失常,5,学习交流PPT,快速性心律失常-危急重症,主要是快速性异位心动过速和扑动、颤动等： 1、阵发性窄QRS波

2、心动过速：室上性 2、阵发性宽QRS波心动过速：室性、室上性 3、心房扑动及颤动 4、扭转性室性心动过速 5、心室扑动及颤动,致死性的,6,学习交流PPT,室性心律失常风暴,室性心律失常风暴：又称电风暴，交感风暴等。 概念：24h内发生2次上的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血液动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重症候群。 病因：器质性心脏病 非心源性疾病：严重系统或脏器疾病 精神心理障碍性疾病 电解质紊乱、酸碱失衡 医源性（药物、创伤性诊疗、 试验等）,7,学习交流PPT,电风暴发作时：VT、VF、Vf 电风暴发作前的预兆表现： 急性心肌梗死患者：明显窦性心动过速 室早增多

3、、R on T室早 长短间期现象 ST段抬高或压低加重 T波增高或倒置更明显 新出现U波异常等；,室性心律失常风暴- ECG,8,学习交流PPT,室性心律失常风暴- ECG, 原有的波形改变：QTc更长或更短 Brugada波 Epsilon波 Osborn波（J波） Niagare瀑布样T波 T波电交替 U波电交替 III度AVB、室内阻滞等伴严重缓慢心率,9,学习交流PPT,室性心律失常风暴- ECG,长短间期现象：即二联律法则，是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，此长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。 造成较长心动周期

4、的原因：包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。,10,学习交流PPT,室性心律失常风暴- ECG,长短周期现象与恶性室性心律失常,11,学习交流PPT,室性心律失常风暴- ECG,长短周期现象与恶性室性心律失常,12,学习交流PPT,室性心律失常风暴- ECG,长短周期现象、长QT间期与恶性室性心律失常,13,学习交流PPT,起搏可以消除这种长短周期现象 预防恶性心律失常,起搏,14,学习交流PPT,室性心律失常风暴- ECG,Brugada波：V1呈RBBB型， 伴ST段弓背抬高 心源性猝死的高危指标,15,学习交流PPT,室性心

5、律失常风暴- ECG,Epsilon波：QRS波后波幅很低的棘波或震荡 波，常见于致心律失常性右室发育不全。,16,学习交流PPT,室性心律失常风暴- ECG,Osborn波（J波）：J点形成的有一定幅度、一定时间、圆顶状或驼峰状的波，常起始与R波降支上。,17,学习交流PPT,Niagare瀑布样T波：巨大倒置T波。常见于颅内出血、恶性心律失常者。,室性心律失常风暴- ECG,18,学习交流PPT,宽QRS波心动过速（wide complex tachycardia，WCT),是临床上需要鉴别诊断与处理的较常见心律失常； 包括：1、阵发性室性心动过速 2、阵发性室上性心动过速伴宽QRS（原有

6、的室内阻滞、室内差异传导、预激综合症等） 最多见的是阵发性室性心动过速（PVT），80%,19,学习交流PPT,WCT鉴别：病史及临床表现,器质性心脏病病史 VT多见于器质性心脏病患者(85) （如发生在心梗、心绞痛、心衰等后） 血流动力学稳定性 VT：常不稳定， 部分梗死后单形性室速、特发性室速等血液动 力学可稳定，易误诊为SVT， SVT：绝大多数稳定，但心率极快时不稳定,20,学习交流PPT,WCT鉴别：病史及临床表现,发作特点与病程： 有频繁心动过速者且病程长：SVT可能性大 特发性室速，病史可长达数十年 终止WCT方式： SVT：刺激迷走神经、用腺苷与维拉帕米能终止 部分室速（如特发

7、性室速）用上述方法也可终止,21,学习交流PPT,WCT鉴别:VT,支持室性心动过速(VT)的ECG特征： 1、节律规则性：尤其是刚发作的前30s内不规则 2、QRS波形态：不象LBBB或RBBB； 胸导联极性一致性（QRS波同向性） 无RS型（特异性100%）； QRS时限0.14s WCT与窦律的束支阻滞形态相反,22,学习交流PPT,WCT鉴别:VT,胸前导联 负向同向性 正向同向性,23,学习交流PPT,WCT鉴别:VT,LBBB和RBBB时WCT的V1、V6常见QRS表现,24,学习交流PPT,WCT鉴别:VT,3、QRS波电轴：极度右偏，位于“无人区”（+180-270），如窦律下

8、电轴正常，WCT时电轴在无人区，则诊断VT的特异性为100,25,学习交流PPT,WCT鉴别:VT,4、房室分离：心房率心室率，特异性100% 5、心室夺获 6、室性融合波,26,学习交流PPT,Vereckei新4步流程诊断VT（ 2007Vereckei提出）,WCT鉴别:VT,27,学习交流PPT,WCT鉴别:VT,第二步中, AVR为初始R或RS 提示为左室室速,28,学习交流PPT,WCT鉴别:VT, Vi/Vt Vi:心室初始除极40ms 的电压值( mv ) Vt:心室终末除极40ms 的电压值( mv ) 方法: 导联:初始R与终末S均清楚的导联, 常选V3.V5.V2 测量值

9、:取绝对值 结果判定: Vi/Vt1-SVT,29,学习交流PPT,WCT鉴别:PSVT,支持宽QRS的室上性心动过速(PSVT)的ECG特征： 1、伴RBBB，V1呈rsR型，V6和I导联呈qRs型。 2、伴LBBB，V1呈rS或QS型，S波快速下降，V5无q波 3、QRS前有相关性P波 4、QRS波与窦性时的室内阻滞图形、预激波形相同 5、极快而不规则的心室律是房颤伴预激的特征 6、同一导联QRS波宽窄不一,30,学习交流PPT,快速房颤伴室内差异传导,31,学习交流PPT,宽QRS心动过速：PSVT伴右束支阻滞,32,学习交流PPT,室上速伴完全性右束支传导阻滞,33,学习交流PPT,A

10、-WPW，左侧旁道前传的SVT,34,学习交流PPT,预激综合症合并WCT的ECG特点,预激综合症引发或并存的心律失常十分繁多，复杂： 合并房颤、房扑时，可引发极快心率，甚至室颤和猝死； 引发的各种心动过速，常反复发作，如不适当处理，可恶化发展而危及生命； 可以合并缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、旁路传导阻滞等。,35,学习交流PPT,预激综合症合并房颤（Af),极快心室率：常200bpm， 室颤的重要预测指标：RR间期250ms预示高危状态；180ms极可能在短时间内发生室颤、猝死等，应立即采取措施。 Af的心室节律绝对不齐： 因心室率极快，RR相对匀齐，不易确认。 延长记录V1导联，总会出

11、现较长RR间期，暴漏f波。 QRS波形态多变： 预激的宽QRS、正常的窄QRS、不同程度的融合波等。,36,学习交流PPT,预激合并Af,37,学习交流PPT,预激合并Af,38,学习交流PPT,39,学习交流PPT,预激综合症合并Af与VT的鉴别,40,学习交流PPT,预激综合症合并房扑（AF),预激综合症合并AF，常以2:1或1:1的房室比例下传，心室率快，可有血液动力学改变； 因心室率规则，与逆向性房室折返性心动过速、预激伴极快心率房颤、室速等难以鉴别； 1:1下传心室，易演变成室颤,41,学习交流PPT,预激综合症合并房扑（AF),AF节律的确认： 极快心室率时不易确认F波，只有下传比例在3:1以上的才能确立F波； 预激综合症的确立： 有波的宽QRS波，极快而规则的心室率