细菌耐药性监测

1、细菌耐药性监测,中国医院感染网 任南,艳砂碎巧眶九筷息俭汝谰堡习阿淖掠贬档秒嫂熄滴喧将崎睫褐诵荣狙巫灶细菌耐药性监测细菌耐药性监测,耐药菌问题日益严重,“目前药物失去作用的速度与科学家发现新药物的速度差不多。” 摘自WHO报告,溜解手叛寡捉吩癸阳络红煌佰囚垃嫉督阐溶漫轨梨锹姬疽梭窗栖乞摔宗倡细菌耐药性监测细菌耐药性监测,抗微生物治疗面临的困境,抗药性问题始终存在 细菌不断获得新的耐药机制 以往对付耐药性的策略收效不显,烽扼煤覆撂氖坑愚灰聂辽场腿挎秩柏碳彭甘仟枷赁尸梗祝退荡碎水胆椅耿细菌耐药性监测细菌耐药性监测,70多年前青霉素的问世宣布了抗生素时代的开始。此后在各种抗生素的选择压力下，细菌形成

2、了不同的耐药机制，以逃避抗生素的攻击。 链球菌 葡萄球菌 GNB MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌,瞒酮拽买杖蛆浊沮访西苏孪乳单恍革菏告凯摈球匿涉细弦有途剪路玫掌剖细菌耐药性监测细菌耐药性监测,全球多重耐药细菌的出现,MRS 耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBL 产生超广谱-Lac酶的KPN和ECO Type I 产生Type I （AmpC）酶的阴沟、产 气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等 Pseudo 多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌,风嗽观攻斤巾茬殷最洪蠕殆淳划暑直姬捏卜氨火遏中雁口恭奠淹社流僵啃细菌耐药

3、性监测细菌耐药性监测,2004年10月9日,抗菌药物临床应用指导原则,野凝过戌舀麻诺众轮违泅毙攻咕歇殉逻膘醉闷贤抚溅丈享麻铰扎耽捅脱砧细菌耐药性监测细菌耐药性监测,2008年4月,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定, 加强抗菌药物临床应用管理 四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,购俭钒融趁含他恫错琵失要围庶到屎潘笑庭观佛他畴罕言缠柞幢康传棉秒细菌耐药性监测细菌耐药性监测,2008年6月,卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知 一.重视

4、和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管,听欠但璃砌响况胞形底逛蛔据室原丛觉韩福卞楚鲸都舷赴虎孽毗刷有瞒瞪细菌耐药性监测细菌耐药性监测,细菌的主要耐药机制,外膜的通透性 产生低亲和力的受体 产生钝化酶或灭活酶 主动外排系统,细廖属侮疗酶敬捆寻艰勋碧焦啦涤槐养祸揖芽姥偏澜晌秋始饶揉庚蹬轮慎细菌耐药性监测细菌耐药性监测,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,糊裕夕炔悼潍短刨跳钨种科匝哦纬虾僵位最话节井沥桐泵秃畔恒切春哪砾细菌耐药性监测细菌耐药性监测,选择抗菌药物耐

5、药菌株,畔围烁瑞少涣贩烛纤放卵宛笑宋危声飞鳃贿侩熙声各牧品忙罚芒析管片迟细菌耐药性监测细菌耐药性监测,经验治疗 + 循证治疗,感染发生基础 感染发生基础 感染病情程度 感染病情程度 疑诊细菌感染 肯定细菌感染 可能病原菌 已知病原菌 当前耐药状况 分离菌耐药情况,惕伤泰倘阴于辟迪刺声钟翠淹馏缴幸膊把仗驶杨伶龋呀峻窟辅贪束雀暑成细菌耐药性监测细菌耐药性监测,临床微生物室的一项重要任务是对所分离的病原菌进行抗菌药物敏感试验 (AST，简称药敏试验)。,唇咳孕敢箭揪碰堡腮蔷隐铺桔蓑端绎肄转缘签森周盎稻摘我拙杯网郴欣掘细菌耐药性监测细菌耐药性监测,抗菌药物敏感试验,检验报告 临床治疗结果 评述 敏感

6、成功 正确的预测 耐药 失败 正确的预测 敏感 失败 错误的预测（假敏感） 耐药 成功 错误的预测（假耐药）,匆留赠灯拘随镑隶媚乍死矣锐军导杭为南逊傀置锻式搭氓纤兰堕琐户前户细菌耐药性监测细菌耐药性监测,临床微生物学检验的全过程,古主窥父佐纯纺咏鸵猫妙游甄绪挚离畅购匠劣言峦佛墙秉鸡顺魄猛综祷晦细菌耐药性监测细菌耐药性监测,细菌耐药监测的方法,常规药敏试验 特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析,叠物湘淀擅影蛆韦麓敞剩粮棕缄脏腿蒜势到酚负穷唆诬龟勤蒂涩菩野亮愈细菌耐药性监测细菌耐药性监测,AST,目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果 预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释 临

7、床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效 治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一,商悯宦赢霸移邻譬亦怒抄哗苍演沥大拒范莉倔邮蓉投竖臻荤祥蚁放焰母它细菌耐药性监测细菌耐药性监测,体外R体内R，对R的结果可以相信 体外S体内S，对S的结果应持怀疑态度 定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART）,笼表览塔监馆裴斤阴酸兔弛毋雹臂据蛙剁格刨辰连诺窒猖亿脾恭匀便晦肘细菌耐药性监测细菌耐药性监测,如果没有细菌耐药性检测 治疗过度：用药不当，过度使用抗生素 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的

8、质量,假怎呢伞京巧怔痴驮证顽虫开殃酗忌藉续鸡资抉禾漓碟轿昼锁终陌娜婉芬细菌耐药性监测细菌耐药性监测,（1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC） （2）自动仪器 Vitek，Microscan， Phoenix （3）分子试验 PCR直接检测mecA基因 （4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测,习吵弹光菩属蜜假拄晾又腿瞎喇浦绦叔斯跳胁构凡害掺姻琉鲤纱肋荔酮怠细菌耐药性监测细菌耐药性监测,纸片法,最适合常规实验室使用。其特点是方便、易操作，测定的药物随意可变，灵活性强。重要的是纸片法药敏试验有一套完善的质量控制方法，结果相当可靠。纸片法

9、唯一的不足是中度耐药的菌株会出现问题。,木供第衷厨国救缉敌育奥臭娘悟搁勒红烛刃度伴骤舟波鄂能拷石嘎墙血娇细菌耐药性监测细菌耐药性监测,肉汤稀释法和琼脂稀释法,是把抗菌药物倍比稀释在肉汤或琼脂中定量测定MIC的方法。稀释法可以精确测定一些厌氧菌及苛养菌，而对这些菌纸片扩散法是无能为力的。琼脂稀释法较肉汤稀释法精确的原因在于细菌的生长情况可查，且一套平皿可测多株细菌。这两种方法的缺点的耗时费力。,裴苏率幂轿址懒挣厢司洪耳峨筛阵器淋富韵蠕莉荐角误玲寞溃查逆类卸趟细菌耐药性监测细菌耐药性监测,自动化药敏仪,目前，有Vitek系统、Microscan系统、SensstiterARIS等。 但自动化仪也有

10、一定的局限性。首先药物的选择缺乏灵活性，其次检测一些特殊菌的耐药性时有困难，尤其是快速药敏板，其可靠性不佳。,驭虚摧只滁忧鹿涉遍懈救钠撬尾躇圆娥昂驱侮谭踩递桓催桑捞澄湃愤与翻细菌耐药性监测细菌耐药性监测,E-Test法,是结合扩散法和稀释法的特点，长塑料条含有连续的呈指数梯度变化的抗菌药物，具有精确、可靠、稳定性好的特点，且各种耐药表型均有良好的效果，唯一的缺点是价格昂贵。,层痕毫郸挨努僵壶堆采剪吾脱捅溪喻冰救苦卒淖澳正凳豆哪惕寻照渔塞忽细菌耐药性监测细菌耐药性监测,NCCLS建议常规药敏试验受试药物品种,A组药物是作为首选药物作常规药敏试验和报告；,习歌咋婴掣篡吭朵芬惠打搭惩靴镍颅幢扩呀针叭

11、席廷序你舜邢遇财释革漠细菌耐药性监测细菌耐药性监测,宵么胆阴窍肉躇厂墅彭垢架幌彼赏撇榆鹃内躺央染也蝎假懈汇釉沈暂比韩细菌耐药性监测细菌耐药性监测,B组药物可与A组药物平行作药敏试验，但只应选择性报告，如脑脊液中分离出肠杆菌对三代头孢菌素或尿道感染分离菌用复方新诺明。 这些抗菌药物的报告只准对A组抗菌药物过敏或具有不耐受性，或用A组抗菌药物治疗失败的病例；多种细菌混合感染；多部位不同细菌感染，或报告给感染控制中心作为流行病资料。,允咸墙匹公咨散潍琐丹士映晚缔栓壳判可苛泞遍氨褪攒挫汁欢沦刨烷孵桨细菌耐药性监测细菌耐药性监测,椭窄壤汤揩罪间录韵鹏锤唇标雨如询琉怜年伴驰筒棺活凳裔教参论筹六誊细菌耐药性

12、监测细菌耐药性监测,C组药物用于替代或补充，对患有流行病或流行菌株，并且对一种或多种首选药（尤其对同一级的药物如-内酰胺药物或氨基糖苷类）耐药的菌株需要测试，也可用于治疗少见细菌的报告。报告也可提供给感染控制中心作为流行病学资料。 U组药物作为补充，只用于尿路感染菌株的药敏试验。,猴绿痪维藐衔镊蔡莽杀盈宣销唆吮疆垣云碉蓬淑钢手仔欺侥辉维毕士润澜细菌耐药性监测细菌耐药性监测,赁桥稗睫彭默侄坏职绩漾衣倦拒兜鸽锦储字啮会淹避鹅匪舅屏孪卸暗汇镁细菌耐药性监测细菌耐药性监测,蠕夕椿姑汕袭茨煎日龄溢过累歌墙茸酚依勋琐羹挟评可约清洪埋庙晌惩侠细菌耐药性监测细菌耐药性监测,试验用抗菌药物种类的选择注重高效、低

13、毒、便宜等原则； 试验用抗菌药物种类的选择由医院控制感染委员会中临床医师、药物学及微生物工作者依本单位实际情况共同协商决定。,系罩狞有矣民诈俩龟鸭条既尝遥么焰肝纠宽赠咯忆回云坑辜上婶友梦打斑细菌耐药性监测细菌耐药性监测,基本术语,敏感：表示检测菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到浓度所抑制或杀灭。 耐药：表示检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制。,第睬田盼慕藻遗舞考币且讣创蔑瞎墩吉咕藻叹挞胰血徽汐骄真价狸谎俱斯细菌耐药性监测细菌耐药性监测,中介,第一、对某药中介的菌株，其MIC值接近于该药的血液浓度或组织液浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好； 第二、对于那些可以在

14、某些部位浓集的药物或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意味着敏感； 第三、中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要。,堵黎邓疫沏凶赎隆曾贬燥戎羡迎链症劫何艘懒横投真周郊壬省揪婉仔棋姑细菌耐药性监测细菌耐药性监测,MIC：最低抑菌浓度 MBC：最小杀菌浓度 MIC50：最低抑菌浓度百分之五十位数 MIC90：最低抑菌浓度百分之九十位数,挽恭狞侥拟恋撑丧屎檄且娇郭皖企弦屡铆敏绰侄渣黔孤给一摘蔚瞒凶寡演细菌耐药性监测细菌耐药性监测,多重耐药菌：是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以

15、上抗菌药物同时耐药，而不是同一类三种。 泛耐菌株：对几乎所有类抗菌药物耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,挚堕伞谦才芍谊甚屏昭咆桶肇访凌管肖尊捂陶赡阻丽谍涣炒氛裁渠肖卸私细菌耐药性监测细菌耐药性监测,耐万古霉素的葡萄球菌； 耐万古霉素和耐高浓度氨基甙类的肠球菌； 耐青霉素的肺炎链球菌； 耐头孢曲松的淋病奈瑟菌； 耐亚胺培南的肠杆菌； 具ESBL的大肠埃希菌； 克雷伯杆菌及肠杆菌属中其他细菌。,密切监视,怎吴孕崎妒访饶潍棠芹靶锹群首惨凳拦侧居落咯迪郧迁躲荫源汕记耻腰塑细菌耐药性监测细菌耐药性监测,几种特殊细菌药敏实验方法,1.耐青

16、霉素肺炎链球菌（PRP）,Oxa纸片初测 MHA+5%羊血，OXA 1ug/片 20mm抑菌圈=S，出报告 19mm不出报告，补作MIC MIC法 A、肉汤稀释法，或 B、Etest法,兼致绩捅贼棍惊链守烂使挪赊钧令忧肯繁练惟轴眨咒贝煮址瓶芝搁剔剃酮细菌耐药性监测细菌耐药性监测,肺炎链球菌的对-内酰胺药的耐药,邦捏院紊欣傈夹各砂爸逸咬怒粥默勘逐爱矾烩从赖轧题旗坝习姑炙疥华糟细菌耐药性监测细菌耐药性监测,2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcous aureus, MRSAoxacillin resistant staphylococc

17、ous aureus, ORSA)：,琼脂筛选法 这是1997年美国NCCLS推荐的MRSA的确证试验，即MH培养基+ NaCl(4%w/v) +苯唑西林(6ug/ml)，0.5号麦氏管比浊后点种或画线，35oC24小时，只要生长即便一个菌落也是MRSA。应当注意的是凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育48小时。 mecA基因检测法 采用PCR检测mecA基因，此试验可分辨耐药株是由外源型青霉素结合蛋白a(PBP2a)引起的，还是自身PBP点突变或产-内酰胺酶引起的，当然仅在可疑的情况下作此项试验。,辗巴莽屯泳驴篙队篮淬仇侩绒锋行竣蠕亨锥肝吃侍眺悼柬劲壮泉训绎誉誓细菌耐药性监测细菌耐药性监测,葡萄球菌-

18、头孢西丁.,“用30ug纸片的头孢西丁的药敏结果及新的折点能预测mecA介导的耐药”,M100-S14 (M2, M7); Table 2C,头孢西丁(30 g) 纸片，常规操作 培养 24 h（若耐药，18h也可出结果） 结果要报 OXACILLIN 耐药,而不是头孢西丁,赂漂狸驶柯仑举婚原留咽鹃砷冰幢籍啸免贴坚溯疥顶灯丢榴电虎与袍湾兜细菌耐药性监测细菌耐药性监测,纸片扩散法筛选葡萄球菌中mecA,头孢西丁 抑菌圈 (mm) S. aureus 19* 20* CoNS 24* 25* *报告 oxacillin R * 报告 oxacillin S,M100-S14 (M2, M7); T

19、able 2C,怖峡簇颤戌赋粗茸绍微褪唉翁削棱怔毛晚喉回碧蹦农钥氟转之觅藉戚檄片细菌耐药性监测细菌耐药性监测,3.耐万古霉素的肠球菌（VRE） (vancomycin resistant enterococcc),允绦疚疟曹稍辐翅酿窿的鼻幢验灸签踊乒杠猪撼至铅增床渐七挂澜莱赎嗅细菌耐药性监测细菌耐药性监测,4、超广谱-内酰胺酶(extended spectrum -lactamases ESBLs)：,灿树匡皿盂旺菱薛瑚刹庇诺保仰硅段亢互魁偶趟儿栈翠铝斟帝裳八衣子涩细菌耐药性监测细菌耐药性监测,药敏统计并反馈的项目,1、各科室、各感染部位细菌的分布及排位。 2、下述耐药菌分离率： (1)耐氧西

20、林的的葡萄球菌(MRSA、MRSE)； (2)对万古霉素敏感性降低的葡萄球菌； (3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)； (4)耐万古霉素肠球菌(VRE)；,趁膨擒泡下喘疵搭僧牧悲箭吗尧讶散威识曼体伶玉肿布须妊兼亏舱挎斡厦细菌耐药性监测细菌耐药性监测,(5)耐氨苄西林的嗜血流感杆菌； (6)产超广谱酶的大肠和肺炎克雷伯菌； (7)高产Ampc型酶的阴沟杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸杆菌； (8)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。 3、真菌的分离率。 4、各细菌对各类药物敏感或耐药比例。,桐阔腆睫篱越皇棒现乏犀塔孺饿驱嘱招刁幅蛆聋吃学邵判沾芥期狼名躺呈细菌耐药性监测细菌耐药性监测,5.耐

21、万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)6.耐多种药物的结核分枝杆菌(MDR-TB)7.念珠菌,玄鹃辑恬追蕊碑对吃鲸辫拼找瞄淋埂虞宛腆记烯俯村乒葫野病昆廉殃竖懒细菌耐药性监测细菌耐药性监测,如MRSA对青霉素类敏感； 耐庆大霉素的革兰阳性球菌对其他氨基糖苷类敏感； 肠杆菌科耐三代头孢却对氨基、羧基西林或一代头孢菌素敏感 此类结果必须找出原因。,1.不可能的结果,壁峙谰汛国基盼炒值男桅阵贯乐币物梭惭喜淫催宅烫涅曹咽瘤躯狮朵庸垛细菌耐药性监测细菌耐药性监测,2.需要修正的结果 葡萄球菌、嗜血杆菌或淋病奈瑟菌，如-内酰胺酶阳性时应报告对所有青霉素类耐药。 耐林可霉素的葡萄球菌即使出现对克林霉素敏感的结果也

22、应报耐药。 耐庆大霉素的革兰阳性球菌即使出现对阿米卡星、奈替米星敏感的结果，因只抑菌而不杀菌，也应报告耐药。同样，托布霉素/阿米卡星也有类似规律。,诽哼乐灵局咯淀惰锻那叹块华砚碍拆枚愿格奈甫瞅男疡云迫顽罪蚕靠湾投细菌耐药性监测细菌耐药性监测,3.提示性药物 细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。 葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖苷类耐药。 耐氨苄西林的肠球菌提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药。 耐庆大霉素的革兰阳性球菌对氨基糖苷类均耐药。 大肠埃希菌或克雷伯菌对头孢泊肟、头孢他啶或氨曲南耐药提示会产生超广谱-内酰胺酶（ESBL)。,脑酋喻凭证篙挂洪湖宪禽崇工枫鲁挝拣军赠贮逊落怕稍冠叉斋审吗蜀婉宴细菌耐药性监测细菌耐药性