透析患者的贫血管理课件

1、透析患者的贫血管理,1,学习交流PPT,背景,CKD是全球性的公众健康问题 美国肾脏病数据系统显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高 贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症 贫血也是治疗反应最好的并发症,2,学习交流PPT,中国血液透析登记患者基本情况比较,*Hb:110g/L定义为达标,*全国血液透析信息登记系统, CNRDS.net,3,学习交流PPT,2011年中国腹膜透析患者基本情况,*全国血液透析信息登记系统, CNRDS.net,*Hb:110g/L定义为达标,4,学习交流PPT,肾性贫血,认知能力和思 维敏度下降,充血性心力衰竭,心室肥厚,

2、心脏扩大,心输出量增加,组织氧供与氧耗下降,肾性贫血,5,学习交流PPT,1997,2000,2004,1999,NKF-K/DOQI,EBPG,EBPG,1999,NKF-K/DOQI,NKF-K/DOQI,(2007年进一步修订了Hb目标值),2006,2012,KDIGO,1999,6,学习交流PPT,内 容,7,学习交流PPT,1.1 血红蛋白目标值,对于接受ESA治疗的透析和非透析CKD患者，选择Hb目标值一般应为11-12 g/dL ,Hb目标值不应超过13 g/dL,8,学习交流PPT,1.2透析患者贫血的评估,最严重的贫血见于GFR极低开始透析治疗的患者 糖尿病患者比非糖尿病患

3、者更易发生贫血，且发生更早、更严重 CKD 患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视,9,学习交流PPT,1.2透析患者贫血的评估,全血细胞计数(CBC)： 除Hb外，还包括红细胞指数(MCH/MCV/MCHC)、白细胞计数及分类、血小板计数,2,网织红细胞绝对计数,1,3,血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度（TSAT）或者网织红细胞血红蛋白含量(CHr),4,维生素B12、叶酸水平,10,学习交流PPT,1.2透析患者贫血的评估,Hb是评价贫血严重程度的最佳指标,血标本的储存条件对Hb检测无影响,Hb值不受血

4、糖的影响,Hb变异系数小,1,2,3,1,2,3,11,学习交流PPT,1.2 透析患者贫血的评估,评估贫血的频率： 对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD 5 期和透析患者，每 1-3 个月至少测量血红蛋白 1 次 有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月检测 1 次,12,学习交流PPT,2.铁剂的应用,13,学习交流PPT,2. 铁剂的应用,贫血治疗前铁 状态的评估,14,学习交流PPT,2. 铁剂的应用,铁状态检测的频率： 常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标

5、,1,ESA治疗初期每月一次,2,稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗HD-CKD患者，至少应每3个月检测一次,15,学习交流PPT,2. 铁剂的应用,当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗： 开始 ESA 治疗 调整 ESA 剂量 有出血存在 静脉铁剂治疗后监测疗效 有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制,16,学习交流PPT,2. 铁剂的应用,铁剂治疗指征 当 TSAT 500 g/L 不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量 ESA 仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗,17,学习交流PPT,2. 铁剂的应用,给药途径：,1

6、,HD-CKD患者： 首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）,2,ND-CKD和PD-CKD患者： 铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服,18,学习交流PPT,HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂,三项RCT研究比较口服铁剂 vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS),治疗后Hb水平g/dl,19,学习交流PPT,HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂,三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS),平均ESA剂量IU/kg/16wk,平均ESA剂量IU/次*,*ESA

7、剂量至少保持稳定达8周,20,学习交流PPT,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著提高Hb水平,治疗后Hb水平g/dl,*,*,*,*差异均具有统计学显著性,21,学习交流PPT,HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂,静脉铁剂显著降低ESA剂量,平均ESA剂量IU/kg/16wk,*,*,*差异均具有统计学显著性,22,学习交流PPT,2. 铁剂的应用,各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 不良事件的发生原因仍不完全明确 游离铁反应：铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压 免疫反应：肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征 有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗 过敏反

8、应： 无论使用什么剂量的右旋糖酐铁，都应具备复苏药物和训练有素的团队，以评价和复苏过敏反应,23,学习交流PPT,铁剂过敏反应发生率:药物监测研究,FDA药物监测数据库分析 葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁 蔗糖铁的过敏反应发生率最低,过敏反应事件数/100万剂100 mg用量,24,学习交流PPT,铁剂过敏反应发生率:药物监测研究,FDA药物监测数据库分析: 葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁 蔗糖铁的过敏反应死亡率为0,过敏反应事件数/100万剂100 mg用量,25,学习交流PPT,3.ESAs的应用,26,学习交流PPT,3. ESAs的应用,治疗

9、前准备 接受 ESA 治疗前，应权衡利弊，即可能导致患者的发病风险（如卒中、血管通路功能不良和高血压等） 接受 ESA治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等） 既往有卒中、恶性肿瘤等病史的 CKD 患者应慎用 ESA,27,学习交流PPT,3.ESAs的应用,治疗时机 由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白10g/dL 的患者可以个体化使用 ESA 治疗以改善部分患者的生活质量,28,学习交流PPT,3.ESAs的应用,治疗靶目标 血红蛋白11.0 g/dL( Hct 33%)，但不推荐13.0 g/dL 以上 依据患者年龄、透析方式、透析时间

10、、ESA 治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整,29,学习交流PPT,3.ESAs的应用,ESA 类型 目前国内临床上常用的有重组人红细胞生成素 和重组人红细胞生成素 两种类型。两者均能有效使血红蛋白水平达标，但网织红细胞反应和使用剂量方面二者有所不同 达依泊汀为长效红细胞生成素 ，延长了给药间隔，每周或每 2周给药 1 次 持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液，CERA），每 4周给药 1 次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内,30,学习交流PPT,3.ESAs的应用,ESA 初始剂量 推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、E

11、SA 类型以及给药途径决定 ESA 初始用药剂量，皮下给药较静脉给药的半衰期长，所需剂量也较小 人类基因重组红细胞生成素 或红细胞生成素 的初始剂量建议为每周 50 100 IU/kg 体质量，皮下或静脉给药 CKD 透析患者，CERA 初始剂量建议为 0.6 g/kg 体质量，皮下或静脉给药，每两周 1 次 有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者初始治疗时剂量应更低,31,学习交流PPT,3.ESAs的应用,ESA 剂量调整 ESA 剂量调整容易导致Hb波动。有研究发现Hb波动是 CKD 5 期血透患者病死率的独立预测因素。因此，调整 ESA 剂量须谨慎进行。推荐在 ESA 治疗

12、4 周后再调整剂量，ESA 剂量调整的最小间隔时间为 2 周。 初始 ESA 治疗的目标是血红蛋白每月增加 1.0-2.0 g/dL，应避免 4 周内血红蛋白增幅超过 2.0 g/dL CKD 5 期透析患者每月至少监测血红蛋白 1 次,32,学习交流PPT,3.ESAs的应用,ESA 用量调整 如Hb升高未达目标值，可将促红细胞生成素或的剂量增至每次 20 IU/kg 体质量，每周 3 次 Hb升高且接近 13.0 g/dL 时，应将剂量降低约 25% 如Hb持续升高，应暂停给药直到Hb开始下降，然后将剂量降低约 25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周 1 次

13、）内再次重复检测Hb，对Hb的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向 如果在任意 2 周内Hb水平升高超过 10 g/dL，应将剂量降低约 25%,33,学习交流PPT,3.ESAs的应用,ESA 用量调整 当需要下调Hb水平时，应减少 ESA 剂量，但没必要停止给药。停止给予 ESA，尤其是长时间停药，可能导致Hb持续降低，使Hb降低到目标范围以下 CKD 患者住院期间，应重新评估患者的 ESA 需求 严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对 ESA 的反应。当贫血严重或 ESA 反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予 ESA 或增加 ESA 剂量,34,学习交流PPT,

14、3.ESAs的应用,用药途径 接受血液透析治疗的患者，建议采用静脉给药。 非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。 皮下注射可以降低药物剂量 24%,35,学习交流PPT,4.持续不能达到或维持Hb目标值的 评估和纠正,36,学习交流PPT,4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正,对ESA和铁治疗的低反应性： CKD贫血患者的Hb水平与其使用的ESA剂量不相称时，需要对ESA低反应性的病因进行评估。这种情况包括（但非仅限于）以下几种：,1,维持一定Hb水平所需的ESA剂量明显增加，或ESA剂量恒定的情况下Hb明显下降,2,在ESA剂量超过相当于500IU/kg/wk的促红素时仍

15、不能维持Hb浓度达到11g/dL,37,学习交流PPT,营养不良,2,1,ESA充分治疗下，Hb持续（至少6个月）不能达到靶目标值的常见原因,5,1,2,3,4,6,7,持续铁缺乏,透析不充分,慢性失血,炎症性疾病,甲状旁腺功能亢进,应用ACEI/ARB和免疫抑制剂,红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA),4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正,38,学习交流PPT,PRCA 的诊断：rHuEPO治疗超过4 周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA， Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平，且网织红细胞绝对计数小于10000/L，血小板和白细胞

16、计数正常，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性并有骨髓像检查结果支持 PRCA 的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，在疑诊或确诊患者中停用任何EPO 制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法 PRCA 的预防：EPO 需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率,4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正,39,学习交流PPT,5. 辅助药物在ESA治疗的HD-CKD 患者中的应用,40,学习交流PPT,5. 辅助药物在ESA治疗的HD-CKD患者中的应用,左旋肉毒碱： 无充分证据推荐使用左旋肉毒碱治疗CKD患者的贫血 维生素C： 无充分证据推荐使用维生素C治疗CKD患者的贫血 雄激素： 雄激素不应作为ESA治疗CKD患者贫血的辅助治疗（强烈推荐）,41,学习交流PPT,6. 输血治疗,42,学习交流PPT,6. 输血治疗,输血指征 红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况 已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者 慢性贫血治疗建议的Hb目标值不应作为输血的指标 在慢性贫血患者中，如果输注红细胞是-即刻需要，那么Hb水平达到足以预防组织缺氧和心力衰竭即可 对于等待肾移植的患者，输血治疗应尽量避