神外常见疾病

1、神外常见病及处理、脑损伤、概况：脑损伤是脑在外力作用下引起的损伤，是和平与战争时期极为常见的损伤性疾病。 发生率仅次于四肢，居第2位，但因伤害神经中枢，死亡率和致残率高，居第1位。 第一节头皮损伤、头皮各层示意图、头皮损伤、头皮损伤多由头皮血肿头皮撕裂伤、一、头皮血肿、头皮血肿钝器损伤所致，血肿在头皮内出现的具体阶段分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 血肿位于皮下组织层间，该层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，接触中心有凹陷感，血肿部位皮肉之苦明显。 皮下血肿、皮下血肿的形象、头皮血肿的处理，1 .小血肿不需要特别的处理。 2 .大血肿早期受凉，可以压迫缠绷带。 3 .为避免

2、感染，一般不穿刺抽吸。 4 .必须考虑头盖骨损伤和脑损伤的可能性。 二、头皮撕脱伤是由尖溜溜器和钝器的伤造成的。 出血多，引起失血性休克。 头皮裂伤的处理，清创缝合1 .检查伤口深处有无骨折、骨片。 2 .有脑脊液或脑组织向上溢出的，应采用开放性脑损伤处理。 3 .清创缝合时限可放宽至2.4时间。 三、头皮撕脱伤，辫往往与机械力缠绕，严重时可撕脱头皮整体，可能引起出血性和皮肉之苦性休克，合并头盖骨骨折和脑损伤的情况较少。 头皮撕脱伤的处理原则：压迫止血、止痛、预防休克、清创、抗感染。 手术方法头皮瓣复位再植清创后自体植皮晚期创面植皮、第二节头盖骨损伤、头盖骨骨折是指在暴力作用下头盖骨结构改变头

3、盖骨骨折的伤者，不一定合并严重脑损伤的无头盖骨骨折伤者，可能存在严重脑损伤。 头盖骨骨折图、头盖骨骨折分类、不同骨折部位颅底骨折骨折骨折不同形态的线性骨折凹陷骨折与外界的联系是不同有木有开放性骨折闭合性骨折，一、线性骨折，多为外力直接作用于头盖骨，故多发或多发，发生率高，一般需要x线摄影图片确诊，但要警惕颅内出血与颅脑损伤合并注意并发症：临床颞骨骨折容易并发硬膜外血肿枕骨骨折多并发额叶冲击性脑挫伤气窦部骨折容易并发颅内瓦斯气体。 颅盖线状骨折一般不需要特别处理。 颅底骨折、颅下线骨折多为颅盖骨折延伸至颅底。 根据发生部位：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折，3种临床表现：1.脑脊液漏2 .迟发性局

4、部淤血3 .相应的颅神经损伤症状、颅底骨折的临床表现、颅前窝骨折、常累及眶顶和筛骨的鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性伴颅内瓦斯气体的球眼结膜下出血、眶周淤血(“熊猫眼”特征) 颅中窝骨折、骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血和脑脊髓夜鼻漏(经蝶窦)。 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液通过外耳道流出，鼓膜完整时，通过咽头管鼻腔流出的面部听神经(-颅神经)容易损伤的颈内动脉海锦洞漏中颅窝骨折临床上最常见的骨折及破裂孔往往会引起致命的大出血。 颅后窝骨折、骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1.2出现乳突部皮下淤血斑，又称为Battle症。 骨折在基部，枕头下淤血肿大。 骨折是枕骨的大孔有后群的颅神经障碍

5、。 颅底骨折的处理，大部分颅底骨折本身不需要特殊处理，重点观察有无颅脑损伤，颅底骨折合并脑脊液渗漏应视为开放性颅脑损伤。 处理脑脊液漏出，1 .初期使用抗生素预防感染。 2 .体位：半卧位，头偏一侧。 3 .不要堵塞、清洗，不要弯腰，不要咳嗽、打喷嚏、拔出鼻涕。 4 .一个月以上未停止漏液的，可以手术修补。二、凹陷性骨折、粉碎性凹陷性骨折：多发于成人，头盖骨全层深，内板深，突破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：一般发生于小儿，凹陷的头盖骨不能穿透硬膜。 凹陷性骨折的反应历程(未图示)、凹陷性骨折的图、第三节脑损伤，一、原发性脑损伤和继发性脑损伤，原发性脑损伤是指暴力作用于头部时即发生的脑损伤，主要

6、有脑震荡、脑挫伤和原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤是指受伤一段时间后脑损伤的病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 脑震荡表现为短暂性脑功能故障，肉眼可见无神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。 临床表现： (1)短暂的意识障碍(3.0分) (2)逆行性健忘(3)神经系统无阳性征象，CT检查颅内无反常的治疗：一般不需要特殊的治疗；(1)卧床休息，病情观察留心；(2)对症治疗，镇痛，镇静等临床表现和治疗，脑挫伤，病理：主要是大脑皮质的损伤，额、颞极及其底面脑挫伤是指软脑膜尚完整者的脑裂伤是指软脑膜、血管和脑组织向云同步破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。继发脑水肿血肿形成病灶改变后瘢痕形成癫痫和脑膜粘

7、连形成脑积水外伤性脑萎缩，临床表现为： (1)意识障碍：创伤后立即出现，意识障碍的程度和时间与损伤程度、范围直接相关；(2)局部症状和生命体征：有片麻理、肢体痉挛、失语等；(3)头疼和恶心原发性脑干损伤，临床特征：受伤时即出现，主要有(1)意识障碍：受伤时即昏迷状态，昏迷状态深，时间长(2)瞳孔：大小变化多，各种各样，极度缩小，眼乌珠位置不正确或向同一方向凝视(3)交叉性麻痹症：同侧颅神经麻痹症不同损伤平面损伤的颅神经有差异(4)病理反射阳性：肌张力增高，脑部强直等；(5)生命体征严重紊乱：累及延髓会出现严重的呼吸循环障碍。 治疗和预后，治疗：急性期荷尔蒙激素、脱水、降温、供氧、矫正呼吸循环紊

8、乱，并尽可能维持生物体内外环境平衡的恢复期，可以使用促觉醒药、高压氧治疗、功能训练等。 预后：的部分轻度患者可以获救，重症病例疗效很差，占颅脑损伤死亡的三分之一，桥脑、延髓平面损伤患者的治疗希望微乎其微。 下丘脑损伤，(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，并与机体的内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节及意识和睡眠维持有重要关系。 因此，临床表现较为复杂。 (2)表现为创伤后的早期意识和睡眠紊乱、高烧、低温、尿崩症、水电解质障碍、消化道出血、急性肺水肿等。 (3)治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂和困难。 三、颅内血肿，分类： (1)不同部位：硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿特殊部

9、位血肿。 (2)不同时间：急性血肿(3天内)亚急性血肿(421天)慢性血肿(2.2以上)。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压升高，形成脑疝。 与硬膜外血肿、头盖骨损伤密切相关，骨折和头盖骨的暂时性变形可以撕脱骨沟内的硬膜动脉和静脉窦造成出血，板滞出血源以脑膜中动脉最为常见。 发生率：约占颅内血肿的30%。 出血源：脑膜中动脉脑膜前动脉硬膜窦脑膜静脉板障碍静脉。 临床表现和诊断，1 .外伤病史2意识障碍“中间苏醒期”3瞳孔变化4 .锥体束征5 .生命体征、硬膜下血肿、急性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma )发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：二型：复合性

10、血肿出血多为脑挫伤致皮质静脉出血。 单纯性血肿少见，由桥静脉损伤引起。 临床表现，常合并脑挫伤，病情多。 临床表现为意识障碍进行性加深的颅内压增高症状头疼、呕吐、意识变化、脑疝征象局部生命体征，根据障碍部位不同，出现片麻理、失语、癫痫等，CT在头盖骨内板和脑表面之间显示出高度密度或混合密度的新月形、半月形的影子。 慢性硬膜下血肿，形成机制：好发于5.0岁以上老人，无轻微头部外伤或外伤史。 新生血肿包膜组织激活剂进入血肿腔，血肿腔凝血功能减弱，包膜新生毛细血管不断出血，血浆渗出，血肿进一步扩大，血肿发生在单侧或双侧。 临床表现及诊断；(1)慢性颅内高压症状。 (2)血肿压迫引起的局部症状和生命体

11、征。 (3)脑萎缩脑供血不全症状、精神症状(临床误认为“老年状态”)。 在脑内血肿中，浅部血肿出血来自脑挫伤灶，血肿位于伤灶附近和伤灶的裂缝，部位多与脑挫伤的易发部位一致，少数与凹陷骨折的部位对应。 深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑表面无明显挫伤。 临床表现以进展性意识障碍加重为主。 其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成速度的影响，是凹陷骨折所致，可能有中间苏醒期。 CT检查：脑挫伤灶附近及脑深部白质内可见圆形及不规则高密度血肿影，血肿周围低密度水肿区。 脑室出血和血肿，可能是附近的脑室看到的脑内血肿侵入脑室，一部分是头部受到冲击时脑室突然地扩张成为负压，心室管膜下静脉变形破裂

12、的缘故。 脑室内血肿堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压上升，使意识障碍更加严重。 脑室受到血液刺激会引起高烧等反应。 一般来说，病灶症状和生命体征不足。 在CT检查，脑内有高密度凝固块影和血液和脑脊液混合的中密度影。 迟发性外伤性颅内血肿，被定义为指伤后首次的CT检查中没有血肿，但之后的CT检查中发现了血肿，或者在没有血肿的地方发现了新的血肿。 四、开放性脑损伤，(一)非火器开放性脑损伤，(二)火器开放性脑损伤，五、脑损伤处理，(一)病情观察，一.意识传统意识障碍可分为意识清醒、模糊、浅昏睡、昏睡、深昏睡5个阶段。 Glasgow昏迷评分法简单，从睁眼、语言和运动三个方面评分，三个评

13、分点表示意识障碍程度，最高可分为1.5分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低可分为3分。 格拉斯哥昏迷评分法、病情观察、2 .瞳孔3 .生命体征4 .生命体征5 .其他；(2)特殊监测、CT检查：动态CT检查能早期发现迟发性血肿，观察血肿变化，及时制定诊疗方案，有助于判断疗效。 2 .颅内压监测：颅内压为5.3kPa(530mmH2O )，预后极差，如(3)脑损伤等级，1 .根据伤情分级： (1)轻度(级)单纯脑震荡，有无头盖骨骨折，昏迷2.0分； (2)中型(级)轻度脑挫伤和颅内小血肿，有无头盖骨骨折，蛛网膜下腔出血，有无脑压迫，昏迷6 h，有轻度生命体征改变；(3)严重(级)广泛性头盖骨骨折，广泛性脑挫伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6 h，有明显的阳性征象。 2. Glasgow昏迷评分法，轻度： GCS 1315分中度： GCS 912分中度： GCS 38分，(5)昏迷患者的护理和治疗，1 .确保呼吸道畅通最为重要。 2 .头位和体位：头高1.5，定时翻身。 3 .营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4 .尿闭：保留导尿。 5 .促进觉醒。(6)脑水肿治疗，脱水2 .荷尔蒙