肺栓塞的护理.ppt

1、肺栓塞的防治、ICU张晓红、肺栓塞的概念，肺栓塞是栓塞物质侵入肺动脉及其分支，阻断组织供血所致的病理和临床状态。 常见的栓子是血栓，馀韵是不常见新生物细胞球、脂滴、气泡、静脉进口药物颗粒，以及导管前端阻断肺血管。 肺栓塞的原因，血栓：最常见的肺栓塞是血栓。 原发部位以下肢深静脉为主。 其他栓子：脂栓、气栓、羊水、寄生虫、胎盘营养层、转移性癌等。 静脉血栓形成的条件。 (1)由于血栓形成的早期血栓较脆，有纤溶系统的作用，在血栓形成的前几天发生肺栓塞的危险性最高。 (2)心脏病；(3)宫内孕和分娩；(4)其他定义有肺栓塞高危人群、急性腹部或胸部大型手术后、髋关节或膝关节置换术后、髋关节骨折、重度创

2、伤、急性脊柱损伤等患者的计算机长期操作者和长时间驾驶飞机、汽车、电力动车组者(时间超过6小时) 需要长期卧床或刹车器者孕产妇4.0岁以上，肥胖或血脂异常者，以及罹患癌症、心肌梗死及心力衰竭患者、口服避孕药女性、患有肾病综合征的儿童、血液病患者、先天性缺乏某些抗凝血因子的血栓症患者等。基本有5个临床征候群：肺栓塞：突然地呼吸困难、胸痛、咯血胸胸膜擦音或胸腔积液，急性肺心病：突然地呼吸困难、濒死感、噻菌灵、右心力衰竭、低血压、肢端湿冷、突然地栓塞2个肺叶以上患者，无法解释的呼吸困难：梗死面积较小、提示死亡腔增加的唯一症状，慢性反复性肺血栓栓塞由于肺栓塞的最重要临床表现，轻度患者发作性过度换气，有活

3、动时气喘的重症病例出现呼吸困难、突然地恐惧感，呼吸频率加快，达4050次/分。 胸痛。 常常患侧胸部钝痛。 可表现为胸膜炎性胸痛，随呼吸运动加重。 也会产生像心肌梗死一样的皮肉之苦，部位在胸骨前向肩膀和脖子放射，皮肉之苦的程度是可忍。 头晕晕厥。 存在较大的肺栓塞，表明发作时伴有脑供血不足。 咳嗽。 因为干咳没有痰。 咯血。 如不存在梗塞或充血性肺，则出现咯血，均为少量咯血，大咯血稀少。 引起打击。 约有10%的患者可休克，休克均为巨大栓塞，伴肺动脉自反性痉挛，心输出量骤降，血压降低，患者常出汗或焦虑，重症病例突然地死亡。 生命体征：呼吸急促，面色苍白，嘴唇苍白，手指末端、末端为噻菌灵，肢体皮

4、肤呈花斑色，肺部局限性湿罗音、喘息音、胸膜摩擦音及心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管性杂音等常见。 肺栓塞的辅助检查中，心电图的很多病例都有非特异性的心电图异常。 在一些病例中，I导s波加深，出现q波和t波，其表现为ST异常、完全或不完全右束支布摇滾乐、肺型p波、电轴右偏等。 心电图变化多在发病后立即出现，随病程的发展而变化。 动脉血瓦斯气体显示低氧血症、低碳酸血症和肺泡动氧分压增大。 血浆d二聚体是交联血纤蛋白系统发生的可溶性分解物，是有效的筛分法。 其含量异常增高提示肺栓塞诊断的易感性大于90%，小于500毫克则无急性肺栓塞。 核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞的最敏感的无创伤检查方

5、法，典型的征候为分布在肺段的肺灌注缺损，与通气图像不一致。 胸部x线、螺旋CT和电子射线CT造影、磁核共振、肺动脉造影等影像学检查。血栓溶解治疗、抗凝血治疗、其他治疗、一般急救措施、第一天到第二天最危险、ICU的一般措施：镇静、保温、吸氧； 静注0.5-1mg缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛的阿托品，每1-4小时重复1次抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min； 多巴胺丁胺5-10ug/kg/min； 正肾0.2-2 ug/kg/min； 维持了平均动脉压80mmHg，尿量50mL/h。 改善呼吸：支气管哮喘可以静脉滴注氨茶碱或者酚妥拉明1.0-2.0 mg.s 100-200 ml。 可

6、以解除支气管痉挛，扩张肺血管。 肺栓塞的治疗，治疗目的(1)过了危急期(2)缩小或消除血栓(3)缓和栓塞引起的心肺功能故障(4)防止复发。 具体治疗：一般密切监测呼吸、心率、血压、心电图、血气等变化。 让病人安静下来，绝对要卧床休息。 吸氧、胸痛重者可给予镇痛剂，保持大便通畅，排便不强，用抗生素联特罗尔下肢血栓性静脉炎，预防肺栓塞合并感染。 急救措施合并休克者迅速纠正引起低血压的心律不齐，维持平均动脉血压10.7kPa，尿50ml/h。 对云同步积极进行榕栓、抗凝血治疗，以期病情迅速缓解。 血栓溶解疗法的优点有：、3、比单纯地溶解肝素血栓，恢复肺血流和右心功能，减少休克和死亡率，加快小末梢血栓

7、的溶解，改善血流动力学反应，、血栓溶解适应证和禁忌证、适应证、神经中枢损伤和肿瘤、 新的严重外伤/手术/脑损伤(最近3周以内)、绝对禁忌症、出血性脑血管意外和任何原因不明的脑血管意外，作为心源性休克、持续性动脉低压的高风险PE的一线治疗的中危险PE可以全面考虑出血风险的增加(b级)。 低危险患者使用使不得(b级，血栓溶解治疗可迅速消除血栓，恢复肺组织再灌注，逆转右心力衰竭，改善肺毛细血管容量，降低病死率和复发率。 血栓溶解主要用于两周内的新鲜血栓塞栓，原来如此快。 特征是，1 )大的肺栓塞2 )肺栓塞和休克3 )现有心肺疾病的次大的肺栓塞引起循环不全者。 药物：1.尿激酶的使用方法在2万u/k

8、g 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴加完毕。 2、链激酶(SK):25万IU、30min； 后1.0万IU/h，连续24h。 肝素，抗凝血治疗，1，血栓溶解结束后测定2.4时间APTT。 2 .恢复正常对照值2倍时，给予抗凝血治疗。 3、根据活化的部分凝血活酶催化剂时间(APTT )调整用量连续510天。 抗凝血治疗可以防止肺栓塞的发展和复发，最常用的抗凝血药物是普通的肝素、低分子肝素和华法林。 抗凝血治疗主要有： (1)肺栓塞血栓溶解后；(2)无肺栓塞血栓溶解征征象者，单独行抗凝血治疗。 抗凝血治疗的禁忌症是血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、高血压未严格特罗尔的近期手

9、术者等。 但是，被诊断为肺栓塞的患者大多是禁忌症。 治疗抗凝血，(1)低分子肝素的推荐使用方法：静脉：负荷量： 20005000IU或80IU/kg静注。 维持量：以18IU/kg/h持续静滴。 皮下：负荷量： 20005000IU。 维持量：继续250IU/kg/12h。 肝素治疗医生的指示需要输液速度和每小时的接触剂量。 20000U肝素溶解于5%葡萄糖液500ml中。 患者如无心脏病，可稀释至0.9%的盐水。 一毫升等于40U。 (二)长期抗凝血治疗华法令钠，1、应用肝素后第1.3天开始口服华法令钠。 2、从初期接触剂量3-5mg、qd3-4日后测定INR，测定目标INR 2.0-3.0

10、。 在达到4.8时间后，使低分子肝素无效，继续华法林治疗2010 .专门人才共识。 3、华法林/低分子肝素至少重叠45d。 4、根据INR、PT的测定结果调整华法林的使用量，将PT比正常对照延长1.52.5倍。5、一般口服抗凝血剂需要持续3月6个月，如果栓塞的危险因素继续存在，则需要长期使用抗凝血治疗，其他治疗经过(1)导管引导下的血栓溶解治疗(2)开放外科血栓切除术(3)经皮机械血栓切除术(4)腔静脉血栓阻断术、肺栓塞护理，病情变化密切观察持续的多参数监视屏监视屏监视屏监视屏监视屏监视屏，严密观察心率、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。 专职人员特殊护理，每隔1530min记录一次，观察云

11、同步患者的噻菌灵、胸闷、胸闷、有无胸痛改善、咳嗽和尿量等。 病情稳定后每2h记录一次。 准确记录2.4时间出入量，为医生治疗提供依据。 密切观察各种药物的效果和副作用，包括抗生素类引起的各种反应、血栓溶解药引起的出血现象、血管扩张药引起的体位性低血压等。 休息和活动绝对卧床休息2.3周，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，不增加腹腔压力，影响下肢静脉回流。 鼓励患者床下肢主动或被动活动，抬起患肢，利用静脉血逆流。 仔细观察患肢皮肤色温水肿的程度，压迫和马杀鸡患肢，防止血栓脱落，引起再肺栓塞。 呼吸机护理(1)保持呼吸机通畅。 必要时吸痰、吸痰时严格执行无菌操作，且负压不易增大，动作柔和，可观察呼吸

12、、心率、血压、血氧饱和度的变化，适当提高氧浓度。 对云同步进行呼吸道湿润，防止痰痂形成，堵塞呼吸道。 (2)保持病房清洁有效的温湿度，室温2.0前后，大气湿度70% (3)呼吸平稳后指导深呼吸运动，使肺迅速膨胀。 在血栓溶解治疗护理中应用尿激酶血栓溶解治疗期间，必须绝对卧床不起，不要移动。 尿激酶不能用酸性液体稀释。 目前，应在静脉灌注过程中正确调节注入速度。 观察患者皮肤黏膜、牙龈、胃肠有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌肉注射，安静时尽可能观察血液，适当延长拔针后的按压时间。 定时测定凝血时间、职业凝血酶时间及便隐血试验。 做抗凝血期间的自我护理指导。 发现出血倾向，立即处理。 术后护理留置下腔静脉过滤器后，按3.0部分巡视，观察穿刺处有无出血和血肿，如穿刺处出血较多，应及时处理。 在穿刺部位的加压绷带上，要观察加压患肢和脚丫子里皮肤的颜色、温度和脚丫子里动脉的搏动情况，注意防止肢体缺血坏死，穿刺侧肢体伸长刹车器12h，防止血栓形成。 基础护理保持病房清洁安静，创造和谐环境。 协助患者饮水、饮食、大便等基本生活需求。 保持口腔清洁，进行口腔护理。 保持床清洁、清洁、舒适，每隔2h患者就要翻身、拉、拉、推、马杀鸡压迫部位，预防褥疮的发生。 饮食、心理护理给予低盐