止痛药的选择和不良反应的处理

1、镇痛药的选择和不良反应的治疗，湖北省抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗委员会，2008，CONTENT，1。癌痛药物治疗进展2。镇痛药物的选择。不良反应的预防和治疗，CONTENT，1。癌痛药物治疗进展2。镇痛药物的选择。不良反应的预防和治疗，慢性疼痛治疗的新概念，从单纯镇痛到更加重视确定有副作用的高危人群和分层区分疼痛的性质(持续性疼痛和突发性疼痛)，分别采用了控释药物和速释药物结合镇痛和多模式镇痛的新概念。平衡镇痛和多模式镇痛所倡导的疼痛生理学研究进展迅速，单一的药物和方法不可能实现完全镇痛和减少不良反应。联合镇痛方案(平衡镇痛)、多模式互补的疼痛治疗方法、不同镇痛效果的药物相加配合，达到完全镇痛

2、。同时，由于药物剂量减少，不良反应减少，两种阿片类药物同时使用。两种非甾体抗炎药不同时使用，取自卫生部医疗管理司编制的麻醉药品临床使用和规范化管理培训材料。阿片类药物仍然是治疗慢性疼痛的主要止痛药。施用不同的剂型，并将激动剂和小剂量的拮抗剂组合。主要关注的是COX2、曲马多和新型中枢镇痛药的中枢机制。抗惊厥药加巴喷丁和普瑞巴林的钙通道抑制在急慢性疼痛中的应用价值，以及2种肾上腺素能拮抗剂和兴奋性氨基酸受体作用药物的研究仍是人们关注的焦点。慢性疼痛治疗的一个新观点是，慢性疼痛是一种侵入神经或引起炎症以刺激外周受体的疾病。这是疼痛的主要原因。疼痛信号通过脊髓传导途径到达脑干和脑周边或中枢神经损伤处

3、，进而导致异常疼痛信号的产生和传递增加。长期的信号传递激活NMDA受体，导致P物质的释放，造成一系列不良后果。慢性疼痛治疗的新视角，长期疼痛信号传递激活NMDA受体，引起一系列不良后果，如神经重塑、神经反向放电、自发疼痛、皮肤分布紊乱、痛觉过敏、痛觉过敏、阿片受体拮抗等，癌症疼痛治疗的新视角，癌症疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分，75%-80%的癌症疼痛患者能够达到缓解疼痛的目的，达到最大程度缓解疼痛、副作用最小、功能最佳、生活质量最高的目的。标准化癌症疼痛治疗对躯体感觉功能没有影响。研究表明，综合疼痛治疗可能有助于延长患者的生存时间，至少改善他们的生活质量。从癌症疼痛治疗的新视角来看，长期应

4、用非甾体抗炎药可能会伴有危及生命的器官并发症。阿片类药物仍然是主要的镇痛药，弱阿片类药物不能变成强阿片类药物。对于慢性疼痛和癌症疼痛，应尽可能选择控释和缓释药物，速释药物应仅用于药物滴定和重度癌症疼痛的治疗。它应该作为一个新的包含在三个步骤中的紧急快速镇痛或标准化的疼痛治疗是治疗的指导原则。规范疼痛管理的目的是消除疼痛，减少药物不良反应的心理负担，提高生活质量。内容：1。癌痛药物治疗进展：2.镇痛药物的选择；3.不良反应的预防和治疗；止痛相关药物；1.非甾体抗炎药；2.阿片止痛剂；3.辅助药物；非甾体抗炎药；1.非甾体抗炎药能抑制周围组织、神经和中枢神经中的前列腺素。血小板在消化道和肾脏中的三

5、种毒副作用。2.对乙酰氨基酚是一种特殊的中枢非酸性解热镇痛药。它可以通过口服快速吸收，也可以通过口服、直肠或静脉给药。混合剂2g/d的剂量和单方剂量4g/d的剂量有封顶效应，增加剂量会导致副作用增加。麦族人非甾体抗炎药在疼痛治疗中的应用有多种分类方法，如按其受体分类的环氧化酶-1和环氧化酶-2抑制剂，按其理化性质分类的酸和非酸，醋酸、丙酸、烯酸、西康、宿务等。根据它们的作用时间和强度，它们可分为环加氧酶抑制剂，如长时间高强度和短时间低强度。镇痛、抗炎和解热的主要机制是降低炎性前列腺素合成和提高痛阈。非甾体抗炎药在疼痛治疗中的应用，由于其对前列腺素的非特异性抑制和对生理性前列腺素的抑制，COX1

6、抑制剂还会导致胃肠道副作用、血小板功能障碍和肾功能损害。虽然COX2在生理状态下很少表达，但长期使用仍可导致肾脏副作用和心血管副作用，并已被美国等国医疗管理部门在黑盒子中警告。非甾体抗炎药在疼痛治疗中的应用，酸性非甾体抗炎药的共同特点是pka3.5-5.5，血浆蛋白结合率高(95%-99.7%)，具有解热镇痛作用，因此不可能同时使用两种非甾体抗炎药或同时使用两种药物但是，如果一种药物无效，可以改用另一种药物，即非酸性非甾体抗炎药，包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮，它们与血浆蛋白的结合率低(20%-40%)，副作用主要表现在肝毒性。羟考酮和对乙酰氨基酚的复方制剂具有增加镇痛协同作用和由于减少单剂量而减

7、少副作用的优点。复方制剂的处方剂量应严格按照说明书处方。阿片类镇痛药是能够消除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。主要用于治疗中度至重度疼痛的个体在药代动力学和药效学方面可能存在显著差异。应滴定的患者年龄对药物剂量要求的影响比体重更明显。哌替啶(即哌替啶)不适用于慢性癌症疼痛。首先，其镇痛效果为吗啡的1/8-1/10，作用时间短(2.5-3.5h)。吗啡注射液4-6h吗啡注射液10毫克q4h注射液哌替啶注射液100-150毫克q3h反复肌肉注射可引起严重的肌肉组织纤维化其次，其代谢物有害代谢物去甲哌替啶的镇痛作用1/2代谢物去甲哌替啶的中枢神经系统毒性2倍代谢物去甲哌替啶的半衰期4倍去甲哌

8、替啶在体内的蓄积引起中枢神经系统症状：刺激、焦虑、癫痫，由于了解了哌替啶在癌症疼痛中的作用，以及阿片类药物治疗的原理，我们主张使用控释药物来终止基础疼痛，并使用速释药物来治疗没有封顶效应，但对神经性疼痛的疗效有限。对呼吸抑制的耐受性是短期和完全的，恶心、呕吐和头晕也易于耐受。除便秘外，无长期全身器官或症状性副作用，无论种族、性别、年龄、阿片类药物的类似作用以及阿片类药物治疗的原则，剧烈疼痛应视为紧急静脉快速滴定：静脉缓慢注射小剂量吗啡13毫克(使用鸦片者23毫克，未使用鸦片者和老年人12毫克)，锁定时间1520分钟，如果VAS大于3，重复上述剂量直至VAS小于3。口服快速滴定：口服1030毫克

9、硫酸或盐酸吗啡，并锁闭1小时，直至给药后VAS小于3分。疼痛强度滴定：VAS评分为4分，使用杜罗格司25微克/小时或奥施康定10毫克，VAS评分为7分，鸦片剂量加倍。1.抗抑郁药对急性疼痛无效。三环类抗抑郁药已被证明对各种慢性神经性疼痛有效，其主要功能是：增加阿片类药物的功效；镇静。抗抑郁。2.抗惊厥药对尖锐刺痛、刀状或电击样神经性疼痛有效。加巴喷丁和普瑞巴林是治疗神经性疼痛的一线药物，因为它们具有高疗效和低副作用。3.皮质类固醇4。其他，糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见(中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组，2007)。糖皮质激素治疗慢性疼痛的适应症：肌肉韧带劳损引起的疼痛、无菌性炎症和

10、创伤后遗症、癌症、神经根损伤、风湿引起的疼痛、骨关节无菌性炎症引起的疼痛、神经性疼痛并发局部疼痛综合征、三步镇痛方案和原则、非阿片类辅助药物、弱阿片类辅助药物、强阿片类辅助药物、疼痛消失、轻、痛、中、重。2.口服或非侵入性给药；3.按时给药；4.个性化；5.注意具体细节，阿片类药物控释和缓释剂型速释剂型非甾体类抗炎药辅助药物，世卫组织癌痛治疗三步更新，精细前列腺素。2005年全国分析；100:183-188。合理选择阿片类镇痛药，理想的镇痛药应具有临床特点：受体选择性高，镇痛效果强；给药方式方便、无创；见效快，用药间隔时间长；低峰谷比和稳定的血药浓度；代谢完全，无代谢物的毒副作用；不良反应少且

11、轻，因此选择阿片类药物：基本考虑因素、一般药物-医疗、药物-临床、药物-遗传、药物-经济、佩里高菲、IASP介绍、悉尼，2005、药物医学、临床医学、用药史、过敏史、联合用药的相互作用病史、感觉、偏好、疗效和副作用给药方式的选择、患者并发症的间隔时间、药物相互作用，据报道，约20-30%的药物副作用是由药物之间的相互作用引起的，老年患者的数量可1此外，一些药物副作用也可能与阿片类药物引起的副作用协同或叠加，加重患者的不适。参考文献： 1，胡生，臧爱华，中国癌症。药物遗传学、药物经济学、个体差异、鸦片轮换以获得最大效果/价格比是医学的基本原则，CONTENT，1。癌痛药物治疗进展，2。镇痛药物的

12、选择。不良反应的预防和治疗，对使用阿片类药物的担忧，一般担忧：恶心和呕吐，便秘，尿潴留，镇静，特殊担忧：免疫功能障碍，内分泌缺陷，睡眠障碍，疼痛过敏，阿片类药物的副作用与种族，性别和年龄的变化是阿片受体激活效应的表现，这与药物的受体作用强度有关，也可称为剂量依赖性副作用。副作用的持续时间、短期耐受性：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、尿潴留(可在几天或1-2周内消失)、中期耐受性：缩瞳、心动过缓(数月至一年)、长期耐受性：便秘。成功的阿片类药物治疗是33，360。镇痛治疗的益处明显优于与治疗相关的不良反应。从事恶性肿瘤治疗的医生必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不

13、良反应的策略。1998年2月，EAPC(欧洲姑息医学学会)的专家在葡萄牙通过了33，360项建议。目前，大多数用于预防或控制阿片类药物不良反应的对症药物都是基于临床经验的积累，很少有研究对这些治疗方法进行评价。长期以来，这些方法的毒性尚未得到研究。缺乏对不同解决方案的对比研究，如何选择最佳方法来减轻不良反应是临床上的一大挑战，这需要循证医学的证据。阿片类药物引起呕吐的机制和治疗呕吐中枢位于第四脑室腹侧后区的化学触发区和孤束核上方。化学触发带包括5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体和其他与恶心和呕吐相关的作用位点。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维末端脑干化学感觉带

14、的中心。恶心呕吐的传出神经通路包括迷走神经、交感神经和膈神经。作用于皮质的止吐药作用部位：作用于化学受体触发区的大麻和苯二氮卓类：吩噻嗪、丁二酮、5-HT3拮抗剂、作用于呕吐中枢的苯甲酰胺类：作用于内脏传入神经的抗组胺药和抗胆碱能药：5-HT3拮抗剂、甲氧氯普胺(大剂量)、止吐药分类、吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、咪鲜嗪、丁二酮：氟哌利多、氟哌利多苯甲酰胺：甲氧氯普胺、皮质类固醇：地塞米松、倍他米松止吐药的选择和给药时间，如果一种药物无效，应改用另一种药物。 5-HT3受体抑制剂、糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效的药物，副作用很少。临床标准剂量的胃复安可预防和治疗鸦片引起的恶心呕吐。有效临

15、床治疗的金标准是达到24小时有效和完全的恶心和呕吐，而不临时使用抢救药物，临床研究必须考虑空白对照也具有一定的预防和治疗效果。根据对多模式预防呕吐方案研究结果的分析，在过去20年中，由鸦片引起的呕吐发生率并未显著下降。病人更愿意服用预防药物。选择性5-HT3受体拮抗剂的效果类似于不同抗PONV药物的组合，并且效果是累加的，但是副作用通常不是累加的。价格合适的两种药物组合比使用一种价格昂贵的药物更好，如氟哌利多和地塞米松，是一种性价比较高的药物组合。没有一种药物或技术对所有患者都有100%的疗效。有许多治疗方法可供选择，并且因人而异。一些非药物方法也在研究中，如针灸、指压、经皮电针刺激痛点和生姜

16、。便秘和便秘是服用吗啡和阿片类药物最常见的不良反应。数据显示，口服吗啡治疗的慢性癌痛患者便秘的发生率为40%-70%。许多因素可能加重吗啡引起的便秘，如一些代谢因素(如糖尿病、高钙血症、低钾血症)、尿毒症、甲状腺功能减退、脱水、老年、活动减少或卧床休息、低液体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能障碍、上厕所困难、节律障碍、利尿剂、抗惊厥药、铁制剂、氮杂丙酮、长春碱和一些抗高血压药应给予预防便秘的泻药。当出现便秘时，可使用一些泻药，如番泻叶、马人润肠丸、通便灵等。高渗药物，如乳果糖和西沙必利，也是有效的。其中，番泻叶和纳洛酮的作用已被证实。严重的病人可以用灌肠剂治疗。babul n，et al . j . clin pharmal 38336074-81，1998 2 .艾哈迈德在s，布鲁克斯疼痛症状1:254-261，1997年3。德比郡，博诺伊约克，姑息治疗专题。纽约，牛津大学出版社，1997，95-112 4。Ramesh PR，Et al .疼痛症状管理16:240-244，1998 5。赛克斯国家公园。Paliat Med 10:135