大肠癌ppt课件

1、大肠癌,王颖,1,.,概述,定义 大肠癌是直肠癌和结肠癌的总称 流行病学 2015中国癌症统计数据，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中位居第5位 城市地区远高于农村（富贵病） 结肠癌发病率上升显著 多数患者发现时已属于中晚期,2,.,病因病机,生活方式 遗传因素（遗传性结直肠癌） 大肠腺瘤（癌前病变） 大肠慢性炎症（溃疡性结肠炎、 Crohn病） 其它因素（大肠息肉病、血吸虫病等）,3,.,组织学分型,腺癌普通型 腺癌特殊型：粘液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌 腺鳞癌 鳞癌 梭形细胞癌/肉瘤样癌 未分化癌 其他特殊类型及不能确定类型,4,.,诊断,临床

2、表现（早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现以下症状） 排便习惯改变 大便性状改变（变细、血便、粘液便等） 腹痛或腹部不适 腹部肿块 肠梗阻相关症状 贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等,5,.,体格检查,直肠指检 肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染 腹部视诊、触诊、叩诊、听诊 全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结情况,6,.,检查,实验室检查 血RT、尿RT、大便RT+OB 肝肾功能、电解质 肿瘤标记物：CEA、CA199 肝转移+AFP 卵巢转移+CA125,影

3、像学检查 气钡双重X线造影 B超 CT/PET-CT MRI,7,.,内窥镜检查 进镜深度、肿物大小、距肛缘位置（可能出现皱缩，需结合CT、MRI、钡剂造影明确部位）、形态、局部浸润的范围,病理组织学检查 诊断金标准,8,.,结直肠癌TNM分期,T分期 TX 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 黏膜内癌（侵犯固有层，未侵犯黏膜肌层） T1 肿瘤侵犯黏膜下层（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层） T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达直肠旁组织 T4 肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器

4、官或结构,9,.,N分期,NX 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移,10,.,M分期,MX 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实,11,.,TNM分期,12,.,治疗,手术治疗 放射治疗（射频消融、粒子、放射刀等） 化疗 靶向治疗,13,.,手术治疗,全面探查，由远及近 切除足够肠管，清扫区域淋巴结，锐性分离，整块切除（常规清扫两站以上淋巴结） 姑息性手术，缓解症状等,I期有高位因素，拒绝根治手术者 II期、III期推荐行术前放疗或术后同步放化疗 T4期行术前同步放化疗

5、，争取行根治性手术 IV期建议化疗原发病灶放疗 复发直肠癌可考虑术后放疗或术前同步放化疗争取手术切除,放射治疗,14,.,化疗,直肠癌新辅助治疗 仅适用于距肛门12cm的直肠癌 直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶为基础的新辅助化疗 I期或放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗 T3和/或N+可切除患者，推荐行术前新辅助放化疗 T4或局部晚期不可切除患者，必须行新辅助放化疗，化疗首选卡培他滨或持续灌注5-FU或者5-FU/LV 其他需多科讨论，术前是否行新辅助放化疗,15,.,结直肠癌肝/肺转移术前治疗,可切除或潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（K-ras、N-ras

6、、BRAF基因野生型）或联合贝伐珠单抗 化疗方案：capeOx(卡培他滨+奥沙利铂) FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+CF） FOLFIRI（伊立替康+5-FU+CF） FOLFOXIRI（奥沙利铂+伊立替康+5- FU+CF） 治疗2-3个月重新评价,16,.,辅助治疗,I期不推荐辅助治疗 II期无高危因素者，建议随访或单药氟尿嘧啶类药物化疗 II期有高危因素者建议化疗：5-FU/LV、卡培他滨、 capeOx或者FOLFOX方案 III期推荐辅助化疗： capeOx、FOLFOX、卡培他滨、5-FU/LV 目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物,17,.,IV期/复发性结直肠

7、癌化疗,靶向药物：西妥昔单抗（EGFR） 贝伐珠单抗（VEGF）和瑞戈非尼 治疗前检测肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态 联合化疗： FOLFOX/FOLFIRI西妥昔单抗（Ras基因野生型） FOLFOX/FOLFIRI/capeOx贝伐珠单抗,18,.,右半结肠癌预后差于左半结肠癌 基因野生型患者，右半结肠癌VEGF单抗疗效更优，左半结肠EGFR单抗疗效更优 三线及三线以上标准系统治疗失败推荐瑞戈非尼或参加临床试验 不能耐受联合化疗者，推荐方案5-FU/LV或卡培他滨单药靶向药物；不适合5-FU的晚期患者可考虑雷替曲塞,19,.,同步放化疗方案和顺序,同步放化疗化疗方案： 5-F

8、U或卡培他滨基础方案 未行术前放化疗的II期、III期直肠癌根治术后推荐： 同步放化疗辅助化疗 或夹心治疗：辅助化疗（1-2周期）同步放 化疗再辅助化疗,20,.,治疗原则,根据患者和病变具体情况评估 可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用 不可切除患者建议放化疗结合综合治疗,21,.,规律随访,体检及CEA、CA199 3M/次（2年） 6M/次（5年）1Y/次 CT/MRI 6M/次（2年）1Y/次（5年） 肠镜检查 3-6M/1Y/3Y/5Y PET-CT需要时考虑,22,.,谨防转移,局部扩散 淋巴转移 直肠癌腹股沟淋巴结 种植转移 血道转移

9、 多转移至肝脏，次为肺，再次为骨（常见骶髂部、胸椎、腰椎等）、脑、卵巢，极少转移至肾上腺或肾脏,23,.,中医治疗,中药方剂+灌肠,24,.,结肠癌分型,大肠湿热-清热利湿，解毒散结-白头翁加减 白头翁10 败酱草30 白花蛇舌草15 半枝莲15 红藤15 黄连12 黄柏12 白术15 茯苓30 猪苓30 生薏苡仁30 秦皮12 腹痛、里急后重者+木香、台乌药理气止痛 下痢赤白者+罂粟壳、木棉花收涩止痢 便血不止者+仙鹤草、山栀炭凉血止血,25,.,结肠癌分型,瘀毒内结-行气活血，祛瘀攻积-膈下逐瘀汤加减 当归尾12 赤芍12 桃仁10 红花3 三棱10 莪术10 乌药10 延胡索12 败酱草

10、12 马齿苋12 虎杖10 半枝莲30 腹痛明显，腹部包块可及者+桃仁、土鳖虫活血消癥 肿物增大合并有肠梗阻者+大黄、川朴、枳实、槟榔通腑泄热，并配合中药灌肠助瘀毒外泄,26,.,结肠癌分型,脾肾亏虚-健脾温肾，消癥散积-四君子汤合四神丸加减 炒党参15 补骨脂10 吴茱萸10 肉豆蔻3 五味子10 炒白术15 茯苓20 生薏苡仁30 炙甘草6 久泻不止者+石榴皮、五倍子、罂粟壳益气固脱 便下赤白，出血多者+槐花、地榆、大黄炭凉血止血 夹有湿毒内阻者+苦参、黄连清热燥湿,27,.,结肠癌分型,气血两虚-补气养血，健脾固泄-八珍汤加减 党参12 熟地12 白术12 云苓15 当归12 白芍15

11、丹参12 川芎12 甘草9 薏苡仁30 灶心土15 兼热象者+黄芩、丹皮清热解毒 兼有淤血者+三七活血祛瘀止痛 兼湿热内阻者+苦参、川连清热燥湿 贫血明显者+何首乌、鸡血藤滋阴补血,28,.,中药,常用中药： 藤梨根、水杨梅根、猫人参、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英 中成药：西黄丸、华蟾素、安替可胶囊、平消胶囊 中药灌肠：乌梅汤（黄柏15、紫草15、苦参30、虎杖15、藤梨根30、乌梅10）、大承气汤加减,29,.,直肠癌分型,湿热蕴结-清热利湿，解毒消肿-槐角地榆丸加减 槐角10 白头翁15 败酱草15 地榆炭15 荆芥10 黄芩15 椿皮15 栀子15 生地10 白芍15 炒枳壳10

12、加减同结肠癌大肠湿热型,30,.,直肠癌分型,气滞血瘀-理气活血、祛瘀散结-桃红四物汤合失笑散加减 熟地15 当归10 蒲黄6 五灵脂6 白芍15 川芎8 桃仁9 红花6 红藤30 败酱草15 肝郁气滞者+柴胡、枳壳行气消滞 肿块明显者+土鳖虫、半枝莲活血消癥 淤血明显者+三七、莪术活血祛瘀,31,.,直肠癌分型,脾肾亏虚-健脾益肾，益气固脱-参苓白术散合肾气丸加减 党参15 白术15 茯苓15 白扁豆10 山药15 山茱萸12 熟地黄24 泽泻9 丹皮9 薏苡仁15 熟附片3 桂枝3 赤石脂15 甘草6 加减同结肠癌大肠湿热型,32,.,直肠癌分型,气血两虚 用药加减同结肠癌气血两虚型,33,.,中药,常用中药：野葡萄根、半枝莲、白花蛇舌草、苦参、蒲公英、藤梨根、蚤休 中成药：