空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物.ppt

1、口服降糖药的临床应用,首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科 宁志伟,控制血糖糖尿病的药物治疗,降糖药分类：,种类： 促分泌剂:磺脲类和格列奈类 增敏剂:噻唑烷二酮和双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素 比较成熟的新型降糖药 GLP-1 类似物 (FDA已批准) （百泌达） DPP-IV抑制剂（FDA已批准）西格列汀（捷诺维）,单一干预的降糖效力,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,单一干预的优缺点,DIABETES CARE.2006; 29(8):1964,促胰岛素分泌剂,常用磺脲类药物的作用特点,磺脲类,磺脲类药物的选药原则,可作为非肥胖2型糖尿病一线用药,老年患者或

2、以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 （格列喹酮、格列吡嗪）,轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮,病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）,磺脲类药物降糖作用的特点,空腹血糖较高者，降糖幅度越大,在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性,FPG14mmol/L、有较好的胰岛残余功能、新诊断糖尿病、ICA和GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好,所有2型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效可与胰岛素/双胍/胰岛素增敏剂/糖甘酶抑制剂联合使用,磺脲类药物可与多种降糖药联合用药,格列奈类药物,作用机理： 非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激

3、胰岛素分泌降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用时间短的特点 可降低HbA1c 1.0%1.5% 我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。 副作用： 可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。 低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。,瑞格列奈和那格列奈,增加胰岛素敏感性药物,双胍类药物,药理作用： 主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使体重下降的趋势 可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 超重和肥胖2型糖尿病患

4、者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。,双胍类药物 续,副作用： 胃肠道不适 低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。 使用注意事项： 肾功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2)； 急性、慢性酸中毒； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者； 妊娠。 在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用 老年人使用时应更注意适应症、禁忌症、副作用,二甲双胍用药方法,噻唑烷二酮类药物,作用

5、： 主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1.5-2.0，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 适应症：2型糖尿病,噻唑烷二酮类药物 续,副作用： 体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显 低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 注意事项及禁忌症： 由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重 有活动性肝

6、病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物 有缺血性心脏病者慎用或禁用,马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮,-糖苷酶抑制剂,作用： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 可使HbAlc下降0.5%0.8% 可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。,-糖苷酶抑制剂 续,适应症： 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 副作用： 胃肠道反应 低血糖： 单独服用本类药物通常不会发生低血糖； 如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖,-糖苷酶抑制剂 续,禁忌症： 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良； 肾功能减退，血清肌

7、酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱-糖苷酶抑制的效果。,国内上市的-糖苷酶抑制剂,胰高血糖素样肽-1,GLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。 GLP-1类似物：Exenatide(百泌达） DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维）,第1步,一经诊断 生活方式干预 + 二甲双胍,第 2步,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a,第3步,生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素,首选: 充分验证的核心治疗,次选：尚未

8、充分验证的治疗,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月 检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。 a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,ADA/EASD专家共识,降糖药应用解析,磺脲类 糖尿病治疗必不可少的武器 二甲双胍 糖尿病治疗的基石用药 磺脲类 + 二甲双胍 联合用药“黄金组

9、合” HbA1c下降差值1.62%,单药治疗,2 - 3 个月,2 - 3 Mos.,2 - 3 Mos.,两种药物联合治疗,两种药物联合治疗,2 - 3 个月,2 - 3 Mos.,三种药物联合治疗,无症状,未用药,正在治疗,有症状,三种药物联合治疗,Adapted and modified from: Helena W. Rodbard, Paul Jellinger, et al. Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 559 ,2 - 3 个月,2 - 3 个月,2 - 3 个月,AGI 糖苷酶抑制剂 DPP4 DPP-4 抑制剂

10、 GLP-1 肠促胰素类似物 Met 二甲双胍 SU 磺脲类药物 TZD 噻唑烷类,HbA1C 6.5 7.5%,HbA1C 7.5 9.0%,HbA1C 9.0%,AACE 糖尿病血糖控制治疗流程,改变生活方式,HbA1C目标 6.5%,A1C 6.5%治疗吗？,有些患者需要治疗 不推荐胰岛素促泌剂(sulfonylurea or meglitinide/“glinide”) 双胍 、增敏剂、 DPP-4 抑制剂 、糖苷酶抑制,二联,多数患者双胍是二联基础 如果双胍禁忌，可以用噻唑烷二酮类替代，因为可以减轻胰岛素抵抗 联合的第二种成分是肠促胰岛素类似物、DPP-4抑制剂、格列奈类或者磺脲类

11、建议顺序为肠促胰岛素类似物、DPP-4抑制剂、胰岛素促泌剂，如格列奈类或者磺脲类,三联治疗,1. 双胍 + GLP-1 类似物 + 噻唑烷二酮 2. 双胍 + GLP-1 类似物 + 格列奈 3. 双胍 + GLP-1 类似物 + 磺脲 4. 双胍 + DPP-4 抑制剂 + 噻唑烷二酮 5. 双胍 + DPP-4 抑制剂 + 格列奈 6. 双胍 + DPP-4 抑制剂 + 磺脲,单药治疗,2 - 3 个月,2 - 3 Mos.,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,Adapted and modified from: Helena W. Rodbard, Paul Jellinger, et

12、al. Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 559 ,2 - 3 个月,2 - 3 个月,HbA1C 6.5 7.5%,AACE 糖尿病血糖控制治疗流程,改变生活方式,HbA1C目标 6.5%,两种药物联合治疗,2 - 3 个月,三种药物联合治疗,Adapted and modified from: Helena W. Rodbard, Paul Jellinger, et al. Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 559 ,2 - 3 个月,HbA1C 7.5 9.0%,AA

13、CE 糖尿病血糖控制治疗流程,改变生活方式,HbA1C目标 6.5%,无症状,未用药,正在治疗,有症状,Adapted and modified from: Helena W. Rodbard, Paul Jellinger, et al. Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct; 15 (6): 540 559 ,AGI 糖苷酶抑制剂 DPP4 DPP-4 抑制剂 GLP-1 肠促胰素类似物 Met 二甲双胍 SU 磺脲类药物 TZD 噻唑烷类,HbA1C 9.0%,AACE 糖尿病血糖控制治疗流程,改变生活方式,HbA1C目标 6.5%,病例分享,病例1,56岁

14、男性，教师。糖尿病史7年,一直应用糖适平治疗,开始每天15mg,一天两次,以后逐渐加量, 15mg,一天三次；30mg，一天3次；45mg，一天3次； 60mg， 45mg， 60mg，一天3次 血糖6.12 mmol/L，餐后2h 9.2mmol/L，A1C 一直在6.0-6.5% 之间 是否继续用药，长期用一种药是否有何不利影响？是否需要胰岛素治疗。,病例1,身高170cm，体重60kg，血压130/90mmHg，UAE 8mg/gCr 处理：继续用药,病例2,79岁 女性，高血压20年，糖尿病史11年，药物治疗5年，曾经应用消渴丸10#，tid治疗，血糖控制可，1月前服药后忘记误服两次，发生低血糖嗜睡被家属发现送急诊，急诊查血糖3.0 mmol/L，经过静脉注射葡萄糖后血糖上升到9 mmol/L，神智转清，但是几小时后再次下降到2.8 mmol/L，经过住院观察2天后血糖稳定出院。 身高155cm，体重55kg，血压150/90mmHg，A1C 6.6%， UAE 400mg/gCr， BUN,Cr 正常范围，TG 1.03mmol/L， LDL-C 1.89mmol/L。拜糖平50mg，tid； FPG 10.0mmol/L，PBG 15.8 mmol/L,病例2,高龄老年患者； 糖尿病20年，高血压11年； 有严重低血糖病史； 拜糖平不足以控制血糖； 不愿意打