十八项医疗核心制度检查要点课件

1、18个医学核心系统检查要点，2018年11月1日，学习交流PPT，18个核心系统，首诊责任制，三级医师查房制，会诊制，值班轮班制，疑难病例讨论制，死亡病例讨论制，急诊抢救制，检查制，术前讨论制，2，学习交流PPT，操作安全验证制，操作分级管理制，分级护理制，新技术新项目准入制，危急值报告制，病历管理制，抗菌药物分级管理制，临床血液审核制，信息安全学习与PPT、值班和值班系统沟通，4，4。学会沟通PPT、值班和轮班制度，值班期间的所有医疗活动必须及时记录在病历中。交接班人和接班人都应在交接班单上签字，危重病人和四级手术病人必须在床边交接(可写在交接班单上)。5.学习交流PPT，困难案例讨论系统，

2、5，6。学会交流PPT、案例讨论系统、7。学会交换结核菌素，那里诊断困难，疗效不确切，还有疾病。三天未诊断，治疗组讨论；一周未诊断，一般讨论；未诊断超过一周或病变复杂，涉及多学科、医院讨论、疑难病例讨论、8、学习交流PPT、疑难病例讨论、讨论记录内容：时间、地点、主持人、参与者、主治医生报告、病历讨论目的、讨论意见(每人的发言记录)结论或主持人的意见、主持人的审核和签名讨论结论应记录在病历中。9、学习交流PPT、死亡病例讨论制度，10、学习交流PPT、病例讨论制度，所有死亡病例一般应在患者死亡后一周内举行，特殊病例应及时讨论。尸检病例应在病理报告完成后一周内进行。死亡病例的讨论应在整个科室范围

3、内进行，由科室主任主持，必要时邀请医院医疗管理部门和相关部门参加。死亡病例的讨论应按照本机构统一制定的模板记录在专卷中，并由主持人审核签字。死亡病例的讨论结果应记录在病历中。死亡病例讨论，11，学习和沟通PPT，术前讨论系统，7，12，学习和沟通PPT，术前讨论系统，除了为了挽救生命的紧急手术，所有住院患者必须实施术前讨论，操作者必须参与。由主任或主任(副主任)医师主持，由外科医生、麻醉师、护士长、护士及相关人员参加，必要时邀请医疗管理人员参加。术前讨论的结论应及时记录在病历中。术前讨论，13。学会交流PPT和术前病例讨论系统。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参与者明确诊断手术适应症、手术准

4、备、手术计划、14。学会交换PPT，危重病人抢救系统，15。学会为危重病人交换PPT和救援系统。因突发疾病需要抢救的危重患者，主治医师应及时通知上级医师，上级医师应及时对患者进行检查。遇到困难时，应及时组织咨询。抢救记录应在抢救完成后6小时内记录在病历中，记录时间以分钟为单位，并由抢救负责人审核签字。16、学会沟通PPT，并操作安全验证系统，10、17、学会沟通PPT，并执行操作安全验证的内容和程序。麻醉实施前：三方根据手术安全验证表依次检查患者身份(姓名、性别、年龄、病历号)、手术方式、知情同意书、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤完整性、手术部位皮肤准备、静脉。手术前：三方共同核对患者身份

5、(姓名、性别、年龄)、手术方式、患者离开手术室前：三方共同检查患者的身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、手术期间的用药和输血验证、检查手术材料、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路和引流管，并确认患者的去向。三方确认后，分别签署手术安全验证表。18.学会交换PPT。手术安全性验证必须按照上述步骤依次进行。只有在确认每一步都正确无误后，才能进行下一步操作，并且不得提前填写表格。术中用药和输血的验证：麻醉师或外科医生应根据情况下达命令并做好相应记录，手术室护士和麻醉师应共同检查。为确保检查及时有效，手术安全检查表由麻醉师主持填写；无麻醉师参与的手术，由操作者主持并填写。19、研究和交流PP

6、T、新技术和新项目接入系统，13、20、研究和交流PPT、新技术和新项目接入系统，我院尚未开展的医疗技术和项目称为新技术和新项目，包括诊断技术和治疗技术。新技术可分为三类：第一类是指具有确切安全性和有效性的技术，可由医院的日常管理来保证。21、研究和交流PPT、新技术和新项目准入制度，第二类：指具有确切安全性和有效性的技术，涉及某些伦理问题或高风险，应由卫生行政部门控制和管理。第三类是指安全性和有效性需要通过标准化临床试验进一步验证，或安全性和有效性确切，涉及重大伦理问题或高风险，或需要使用稀缺资源的技术，或卫生部规定需要特殊管理，并应由卫生行政部门严格控制和管理的其他医疗技术。22、学习和交

7、流PPT、新技术和新项目准入制度，必须遵守相关法律、法规，伦理道德必须与医院的水平、职能和任务相一致。它必须是相应目录中的技术项目。无法开展安全性和有效性未经临床证明的技术项目。具有本部门专业技术水平。不可能开展跨部门和跨专业的技术项目。23.学习交流PPT、新技术、新项目准入制度、审批程序：科室先进行论证，写出临床应用可行性报告报告和申请表报医务科审核医院学术委员会进行论证并记录医院领导签字医务科备案通知科室执行。24、学会交流PPT、新技术和新项目准入制度，尊重患者的知情权和选择权，并签署知情同意书。科室应定期总结评估，并提交医务科存档。医务部门进行分析和评估。25、学习交流PPT，汇报系

8、统的临界值，26、学习交流PPT，“临界值”意味着辅助检查结果大大偏离正常预期。当这种检查结果出现时，表明病人可能处于生命危险的边缘。此时，如果临床医生能够及时获得检查结果的信息，并迅速对患者采取有效的干预措施或治疗，就有可能挽救患者的生命，否则可能会出现严重的后果，甚至危及生命。，27，学会沟通PPT，项目报告的共同临界值检查结果和临界值范围，28，学会沟通PPT，(1)临床实验室中的临界值项目，29，学会沟通PPT，30，学会沟通PPT，31，学会沟通PPT，(2)放射科中的临界值项目(包括CT和MRI)，1。脑出血2。大面积脑梗塞。主动脉夹层动脉瘤4。肺栓塞。严重坏死性胰腺炎。肝脏破裂。

9、脾脏破裂。消化道穿孔32。学习交换PPT。(3)超声部门1的临界值项目。主动脉夹层动脉瘤2。心脏游离血栓3。肝脏破裂4。脾脏破裂。异位妊娠(破裂出血)6。心包33。学会交流PPT，(4)心电图临界值项目，1。急性心肌梗死(包括超急性期)，2。多源室性心动过速，3。双向心动过速，4。扭转性心动过速，5。心室扑动，6。心室颤动，7。右-右间隔大于3秒，8。高钾血症并发室性心律失常，34。学会交流PPT和报告临界值1。当检查结果中存在“危机值”时，检查人员必须首先确认仪器和检查过程是否正常，如果确认仪器和检查过程的各个环节都没有异常，则立即重新检查。复查结果与第一次结果一致后，检查人员立即通过电话通

10、知患者所在的临床科室，并在危急值结果登记簿中做详细记录。2.当临床科室收到“危机值”报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科室主任、临床医师立即采取相应的诊疗措施，完善危机值结果登记表，并在6小时内将收到的危机值检查报告结果和诊疗措施记录在病程记录中。35岁，学习交流，36岁，学习交流，37岁，学习交流，3岁。在收到“临界值”报告后，如果临床医生和护士认为结果与患者的临床状况不一致或标本采集存在问题，则应采取样本进行复查。如果医疗技术部门的复查结果与前一次一致或误差在允许范围内，检查部门应再次向临床部门报告“临界值”，并在报告上注明“复查”。4.“危机价值”的报告和接收遵循“谁报告(接收)，谁

11、记录”的原则。38、学会沟通PPT，并及时填写危急值登记表(本次飞行检查是去临床实验室，根据登记表，检查人员写下患者信息，然后去临床科室登记科室，然后去医嘱和病程记录)；医疗技术部门的危急值登记表必须由两人核对并签字。如果是下班，值班人员应签字两次，并在第二次背面写下(再次检查)。39.学会沟通PPT，病案管理系统，40。学会沟通PPT、病历书写规范，住院医师应在入院后24小时内完成入院记录。第一个疗程记录应在患者入院后八小时内完成。危重病人每天至少记录一次病程。至少每两天记录一次重病患者的病程。对于病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程。抢救记录应在抢救后六小时内完成。咨询和案例讨论的内容记

12、录应在当天完成。41.为了学习和交流PPT，主治医师应在患者入院后48小时内完成。危重病人每天至少三天，病情稳定的病人每天至少五天，必须保留上级医生的查房记录。操作记录应在操作后24小时内完成。手术后的第一个疗程记录应及时完成。变更主要记录由病人转出科室前转出科室的医生书写，转移记录在病人转入科室后24小时内完成。时限要求、病历书写标准、42、学习和交流PPT、rec常见缺陷、病历书写规范、43、学习与沟通PPT、“丙类病历”一票否决：重大疾病漏诊、麻醉记录缺失、手术记录缺失、重大项目导致的病历不完整(如入院记录、病程记录等)。)，单个缺陷为B类，如果有两个，则确定为C类，而归档病历缺少病历，

13、44个，学习和沟通PPT，一票否决是”。首页：3项未填写(自然遗漏项除外)，传染病遗漏，出院诊断未填写入院记录：该医疗机构注册医生签名缺失，体检系统或主要阳性体征缺失，专科或重点检查必要的病程记录缺失：无转院和转院记录，抢救病历无抢救记录，侵入性诊疗操作记录缺失，死亡讨论记录缺失，影响诊疗的阳性结果无相应的治疗和记录。缺少择期手术的术前总结，缺少重症或困难手术(三级或以上)的术前讨论记录，缺少手术安全验证记录，出院记录：缺少出院(死亡)记录，辅助检查：缺少与主要诊断相关的辅助检查报告，基本要求，缺少整页病历，导致病历知情同意书不完整，缺少手术同意书或有效签名，麻醉知情同意书或有效签名， 缺乏输血同意书或有效签名，缺乏特殊检