肾病综合征#特选借鉴

1、肾病综合征 概 述肾病综合征是以大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症为临床特征。它包括原发性肾病、类肾病型慢性肾炎及各种继发性肾脏病。本篇讨论的是不同于肾小球肾炎的原发性肾病综合征。肾病综合征在儿童肾小球疾病中占7090，在成人中亦占2030。其病因及发病机理迄今尚未完全明白。近年来，研究表明，本病与细胞免疫功能有关。西医从5060年代开始使用激素和免疫抑制剂，70年代又采用大剂量激素进行冲击疗法，虽然使本病的病死率由过去的6070下降为47，但是，随之而来的毒副作用也是不容忽视的。中医没有肾病综合征这一病名，然据其症状可归属于“水肿”、“虚劳”范畴。灵枢水胀篇所载：“水始起也，目窠上微

2、肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”颇类本病症候。素问汤液醪醴论还提出了“去菀陈噩开鬼门，洁净府”的治则。隋朝诸病源候论云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”在一定程度上阐述了本病的病因病机。明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。上述论述对今天临床仍有重要的借鉴意义：现代以中药为主治疗肾病综合征的临床报道首见于1960年。60年代初，主要采用温补法治疗，并发现中西医联合用药比单纯中药或西药疗效更佳。70年代以来，对中西医联合疗法的具体方案进行了设计、观察和筛选，中医辨证除了针对患者的体质状态、锇疾病的病理情况外，更多的是

3、拮抗西药的副作用、并发症。1977年北戴河肾炎座谈会，对肾病综合征的发病机理、诊断标准和治疗方案有了统一的认识。自此以后，开始进一步着手研究如何运用激素、免疫抑制剂和中医辨证论治来提高疗效，总结其内在的规律。大量的临床实践表明，中西药能互补长短，使肾病综合征的缓解率由原来的3060提高到8090以上。近年来，随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高，特别对原发性肾病综合征中医辨证分型与西医类型的相关性进行了一系列研究。发现肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积与中医的阴虚型和气阴两虚型密切相关。从病理类型来看，气阴两虚型多见目前，中西医联合用药仍处在探索性阶段。有报道雷公藤具有激素样的作用，但无激

4、素的副作用，其有效成分制剂可以代替激素，且对降低尿蛋白有较好的效果。近几年来，日本应用柴苓汤合并类固醇治疗小儿肾病综合征，降低了复发率，对类固醇有增效作用。病因病机肾病综合征是由多种原因作用于机体，导致肺、脾、肾三脏功能失调。脾虚则运化无权，难以摄取精微和输布水液；肾虚则开阖失常，不能固摄精气和排泄湿浊。脾不升清降浊，渐致水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。外邪侵袭劳汗当风或水湿浸渍或病毒内归，致使脏腑失和，气血不调，脾失健运，肾失封藏、主水的正常功能，日久水湿诸邪内盛，正气愈虚，可形成本病。湿热内蕴病邪久留，郁而化热，继而耗伤肝肾之阴。肝主疏泄和藏血，肝气郁结也可导致血瘀水停。脾气虚弱脾气素

5、虚或饮食失调损伤脾胃，导致精微不生，水湿不运，湿邪停聚，发为本病。肾气不足素体肾气不足或房室不节，或产育过多，肾气受损，肾失开阖，不能化气行水，水湿内停，形成水肿。脾失肾阳之助则不运，肺之通调无权，则水不降，从而更加重水肿。本病的实质是正虚邪实，正虚主要是脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚；邪实主要有水湿、湿热、血瘀等外邪及病理产物。辨证分型根据全国有关肾病会议讨论的方案及各地医家的经验，其具体分型如下：1.脾虚湿困肢体浮肿不甚，面色萎黄，食欲不振，恶心欲吐，倦怠乏力，腹部胀满，小便不利，大便溏薄。舌质淡胖，苔薄白，脉缓弱或细弱。2.脾肾阳虚水肿明显，可伴胸腹水，面色眺白，形寒肢冷，神疲纳少，尿少便

6、溏。舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉沉细无力。3.湿热蕴结遍身水肿，口苦口腻，心烦失眠，胸腹痞闷，大便秘结：小便短赤，或见咽喉肿痛，皮肤疮疡等化脓性感染。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。4肝肾阴虚面部及下肢浮肿，头晕耳鸣，腰膝酸软，面色潮红，咽干口燥，心烦少寐，盗汗目涩，手足心热，溲黄便干。舌红少苔，脉弦细数。5.气阴两虚无浮肿或轻度浮肿，口干咽燥，手足心热，神疲腰酸，少气懒言，纳差，便溏或干结。舌淡红胖嫩，苔薄黄少津，脉沉细无力。另外，尚有瘀水交阻型，此多以兼证的形式出现。症见面色黧黑，唇舌肌肤有瘀点或色素沉着，尿少，浮肿，纳差，泛恶。脉弦，舌暗，苔腻等。临床上以脾肾阳虚和肝肾阴虚为多见。

7、脾虚湿占和脾肾阳虚多见于疾病的初期，水肿较明显，未用激素或激素副作用未出现之前；湿热蕴结主要是激素、免疫抑制剂的过度使用，引起继发感染和类柯兴氏综合征；月千肾阴虚和气阴两虚多见于疾病的中、后期。分型治疗（1）脾虚湿因治法：健脾益气，利水化湿。处方：党参1215克，黄芪1520克，茯苓915克，白术912克，泽泻915克，陈皮9克，山药15克，苡仁15克，车前子15克（包煎），厚朴1215克，大腹皮15克。加减：胃纳差加鸡内金、砂仁；恶心呕吐加代赭石、竹茹、生姜。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：四君子汤合五苓散、五皮饮、防己茯苓汤、苓桂术甘汤、参苓白术散加减。（2）脾肾阳虚（脾肾气虚）

8、治法：温补脾肾，化气行水。处方：熟附片1520克，桂枝9克，党参915克，黄芪1530克，山药15克，白术912克，茯苓920克，泽泻9克，仙灵脾1520克，巴戟天9克，山萸肉912克，猪苓915克，车前子1530克（包煎），益母草30克，甘草6克。加减：胃气上逆，吐泻频繁加炮姜、苏叶、炒艾叶、焦白术、煨诃子；阳虚甚加肉桂、鹿角霜。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：真武汤、金匮肾气丸、济生肾气丸、实脾饮等。（3）湿热蕴结治法：清热解毒，利湿消肿。处方：知母9克，黄柏9克，黄芩9克，蒲公英20克，金银花12克，赤小豆30克，土茯苓30克，白茅根30克，滑石12克，竹叶9克，通草3克。加减

9、：心火旺盛加黄连、山栀；肝火旺、烦燥不安加龙胆草；便溏加山药；夜寐欠佳加夜交藤、合欢皮。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：黄芩滑石汤、五草汤、五味消毒饮合五皮饮、宣肺利水汤等。（4）肝肾阴虚治法：滋补肝肾，益阴清热。处方：生熟地各15克，山药12沌15克，山萸肉912克，泽泻915克，茯苓915克，女贞子15克，枸杞子915克，旱莲草15克，牛膝15克，川断15克，麦冬9克，丹皮615克，首乌15克，鳖甲9克。加减：舌质暗红，或有瘀斑等瘀血症状加桃仁、赤芍、丹参、红花、益母草；月千阳偏亢、高血压加社仲、钩藤、石决明、珍珠母。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：六味地黄丸合二至丸、

10、大补阴丸、杞菊地黄丸、左归饮加减。（5）气阴两虚治法：补气健脾，清养肺肾。处方：生地15克，沙参15克，麦冬9克，黄芪15克，白术9克，山药9克，黄精9克，枸杞9克，川断9克，桑椹子9克，茯苓9克，丹皮9克，党参15克。用法：每日1剂，水煎，分2次服。常用成方：大补元煎。肾病综合征的治疗尚可据症加减，如水肿明显尚可攻者，可加强利水消肿药，如陈葫芦、蝼蛄、大腹皮等；大量蛋白尿或长期不消失者，加石苇、金樱子、芡实、莲须、紫河车，并加大黄芪用量；血浆蛋白低而水肿不退者，加龟版胶、鹿角胶、阿胶、核桃肉。也有实验提示用黑料豆丸（黑料豆、黄芪、苍术、山药）能提高血浆白蛋白；胆固醇高者，加草决明、何首乌、生

11、山楂、丹参、赤芍、白芷。疗效：在临床上，治疗时多联合激素、免疫抑制剂和中药治疗。此外，肾病综合征在治疗获效后，尚需巩固治疗，以防复发。平时可服玉屏风散，以提高机体的免疫能力。的815例病人中，总有效率为94，其中完全缓解占71.8。从中西药联合应用的情况来看，确实较单纯用中药或西药效果好。而且中药对使用激素和免疫抑制剂后所出现的毒副反应也有很大程度的改善。如大剂量使用激素常呈现柯兴氏综合征之象，易出现痤疮等皮肤感染，尿蛋白也不能转阴，运用清热解毒、利湿的中药，可使尿蛋白的转阴率从34.1提高到83.3。专方治疗一般采取中西医结合治疗。（1）健脾益肾化瘀汤组成：黄芪30克，白术15克，苡仁30克

12、，山药30克，益母草30克，丹参30克，芡实30克，党参15克，陈皮10克，仙灵陴30克，白茅根3O克。加减：阳虚加附子、桂枝；浮肿甚加猪苓、大腹皮、椒目、商陆、车前子；表虚易感寒邪加麻黄连翘赤小豆汤；阴虚兼热加白花蛇舌草、熟地、蒲公英、半枝莲；气虚甚加人参；尿素氮高加大黄30克，附子30克，生牡蛎30克，水煎浓缩为150毫升保留灌肠，每晚1次。用法：每日1剂，水煎服。疗效：中西医结合共治22例肾病综合征合并氮质血症患者，远期完全缓解15例，占68.1；近期完全缓解2例，占9；部分缓解5例，占22.7。（2）健脾补肾方组成：黄芪30克，党参30克，白术15克，苦参15克，茯苓皮20克，熟地20

13、克，淮山药20克，桑寄生20克，五加皮20克，益母草20克，丹参20克，山萸肉12克，杜仲12克。加减：颜面浮肿严重者加麻黄、苏叶、北杏仁；腰以下浮肿明显者加熟附子、桂枝；阴虚阳亢明显者加太子参、麦冬、知母、黄柏、龟版。用法：每日1剂，水煎2次，早晚分服。疗效：中西医结合共治17例，完全缓解15例，占88，部分缓解2例，占12。15例完全缓解者均未复发。（3）蛇莲合剂组成：蛇莓、半枝莲、干地黄、生黄芪、丹参各100克，川芎、红花、当归、川牛膝、荆三棱、焦白术各50克，陈皮、甘草各3克。用法：制成合剂1000毫升。成人每日服300毫升，儿童每日服200毫升，分2次口服。疗效：中西医结合治疗45例

14、肾病综合征伴高粘滞血症患者，其中完全缓解32例，占71.1，部分缓解6例，无效7例，总有效率为84.4。在治疗过程中发现，凡能完全缓解的病例，大多在服蛇莲合剂1个月内全血比粘度便恢复，如治疗2个月仍无改善者，应考虑改用他法。（4）益肾化瘀汤组成：生地、枸杞、制首乌、淮山药、黄芪、泽兰各15克，薏苡仁、丹参、徐长卿各30克，水蛭3克（研冲），甘草3克。加减：下肢肿甚加车前子、猪苓；腰痛甚加杜仲、牛膝；阳虚畏寒加巴戟天、仙茅；血尿加琥珀、茜草。用法：每日1剂，水煎，早晚分服。待尿蛋白转阴4周后，将以上基本方制成蜜丸，每服50克，每日2次。在服药期间配合服雷公藤多甙片剂（10毫克片），剂量为11.5

15、毫克公斤日，每日3次，饭后服用。待尿蛋白转阴2周后，减去晚餐后服用的剂量，隔2周再臧去午餐后服用的剂量，维持8周后完全停服。43例均用激素，29例合用免疫抑制剂。疗效：中西医结合共治43例，其中完全缓解21例，部分缓解17例，无效5例，总有效率为88.4。（5）复方参藤糖浆组成：雷公藤20克，丹参10克，生甘草1.5克。用法：每剂30毫升，每次服用10毫升，每日3次，并配合辨证论治。疗效：共治19例，其中完全缓解17例，部分缓解2例。（6）健脾益气汤组成：太子参912克，茯苓912克，白术69克，陈皮69克，鸡内金6克。加减：肺虚加生黄芪、防风；肾虚加生地、山药、女贞子、旱莲草；阴虚阳亢（服激

16、素足量期）加知母、丹皮、白茅根。疗效：中西医结合共治疗74例小儿肾病综合征，其中完全缓解55例，占74.3，部分缓解15例，占20.3，无效4例，占5.4。在1个月内肿消，尿蛋白转阴者分别占75.7、68.9。老中医经验张琪医案吴，男，27岁，工人。1989年5月31日初诊。患肾病综合征4年余，经治疗病情稳定。1988年10月感冒后病情复发，当时尿蛋白（），高度浮肿，住院用强的松等药物治疗，病情逐渐好转，尿蛋白转阴，浮肿渐消。但当强的松减至隔日15毫克时，出现反跳，尿蛋白（），遂求中医诊治。诊见面红而虚浮，周身乏力，腰酸，尿黄。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。尿常规：蛋白（），白细胞57个。以益气阴，

17、利湿热，解毒活血法治之。处方：黄芪30克，山药20克，芡实15克，生地20克，知母15克，黄柏15克，丹皮15克，赤芍15克，瞿麦20克，萆?20克，土茯苓25克，甘草15克。水煎服。服上方12剂，诸症均减轻，尿蛋白（），白细胞03个，遂隔日服强的松10毫克。药已见效，守法施治。处方：黄芪50克，党参30克，莲子15克，地骨皮15克，柴胡15克，麦冬15克，车前子15克，益母草50克，桃仁15克，红花15戬克，白花蛇舌草30克，甘草15克。水煎服。又服12剂，已无明显不适，尿蛋白（）。舌暗红、苔薄白，脉滑。隔日服强的松5毫克。在此期间感冒1次，病情稳定。以上方略事化裁，连服30余剂，停服强的松

18、，尿检阴性，病情稳定。按：肾病综合征患者往往初起就诊于西医，常首选激素类药物进行治疗。其中有相当部分患者对激素类药物敏感而症状消失，尿检阴性，并对激素产生依赖现象，当激素减量到一定程度即出现反跳而病情复发。对这种情况，张老主张在递减激素量时，配合中药疗法。一则可巩固疗效，在激素减量时不出现反跳现象；一则控制激素副作用的出现，起到治病防变的作用。然而对激素产生依赖现象的患者，临床上常无证可辨。张老在应用益气养阴利湿热法则的基础上，善于诊查人微，在辨舌、诊脉上下功夫。若舌淡脉弱者，重在益气；舌淡红略干，脉细弱者，益气养阴并举；舌红苔白腻者，减参芪用量，重用清热利湿之品，如白花蛇舌草、瞿麦、?蓄、土

19、茯苓等，尽量不用苦寒之品以防伤胃；舌红紫而肿胀者，常配伍解毒活血药物，如连翘、蒲公英、重楼、赤芍、桃仁等，明显提高了临床疗效。用药规律在收集的109篇临床报道中，筛选了40首治疗肾病综合征的自拟方剂。试从它们的临床应用频度和文献报道篇数来探寻其用药规律。经统计使用50例以上的64味药物，兹列表于下：应用频度（例）报道文献（篇）药 物100035茯苓、黄芪、泽泻、白术。60026党参、山药。40014生地、猪苓、枸杞、甘草、山萸肉。30010益母草、陈皮、茅根、车前子、熟地、桂枝、丹参、熟附片。2007女贞子、旱莲草、知母、大腹皮、菟丝子、仙灵脾、苡仁、巴戟天、当归、牛膝。1002淫羊藿、丹皮、

20、土茯苓、陈葫芦、首乌、红枣（皮）、石韦、红花、桃仁、山楂、沙参、防己、杜仲、锁阳、黄柏、续断。501芡实、肉桂、木通、生姜皮、玉米须、蜱蜕、赤芍、半夏、补骨脂、厚朴、二丑、木香、麦芽、泽兰、白芍、川芎、冬瓜皮、金樱子。从表中可见，茯苓、黄芪、泽泻、白术、党参、山药等健脾益气、利水消肿药物的使用频率最高，其次是附子、桂枝、熟地、山萸肉等温补肾阳类药物和滋补肝肾之女贞子、旱莲草等药物，再次是针对湿热、瘀血等病理表现，酌加清热解毒之土茯苓、黄柏和活血化瘀之益母草、丹参、桃仁、红花，以期邪去正安。肾病综合征的根本实质是正虚邪实，故在补虚扶正的同时，还应兼顾到祛邪；但以补正为主，祛邪为辅。从临床用药来看

21、，尚有一定的规律可循。其他疗法（1）针灸电针取穴：中脘、水分、天枢、关元、风池、天柱、三焦俞、肾俞、京门。操作：用NA?J型低周波治疗器以4Hz80V的低周波电流刺激，每周2次，每次20分钟。病程短者（急性期）治疗30次，病程长者（慢性期）治疗60次。配合服药：在电针的同时，还配合服用小柴胡汤，1日2次，每次2.5克，急性病例服药90天，慢性病例服药180天。疗效：共治40例（急性和慢性患者备半），治疗后颜面浮肿（一）；血胆固醇：急性患者由450毫克降至200毫克，慢性患者由390毫克降至180毫克；尿蛋白均由（）降至（）。血清分析和肾活检均有改善。（2）单方验方黑大豆丸组成：黑大豆250克，怀山药60克，苍术60克，茯苓60克。用法：共研细末，水泛为丸。每次69克，每日23次。疗效：本方用于恢复期的治疗有一定疗效。雷公藤煎剂组成：雷公藤20克。用法：上药为1日量，水煎，饭后半小时服，每日2次。此在激素冲击的间隔期间服用，服至激素撤除后1个月。疗效：共治60例肾病综合征患者，完全缓解53例，部