骨科病例书写范文#优质参考

1、骨科病历书写要求骨科，也称为矫形外科，与普通外科病历具有相同的基本内容，但必须特别注意以下事项：(1)病史1.发病的时间、优先顺序、诱因和过程。2.受伤的时间、原因、地点和详细过程，特别注意姿势、位置、身体着地或猛烈的方向，以及是否有伤口。对于交通事故，我们应该知道什么样的车辆和他们的负荷，速度和受伤后的治疗。我们应该知道当时的情况和造成伤害的武器。3.疼痛等症状(包括原因、部位、程度、持续时间和影响因素等。)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、虚弱和功能障碍以及一般表现。4.既往病史应包括创伤史、肺结核史和其他感染性疾病史，以及长期用药史(尤其是激素类药物)、药物反应史、过敏史和出血倾向

2、史。5.个人历史，如职业、经历、劳动和工作情况。6.家族史询问家庭成员是否有任何病史，如肺结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形和遗传异常。(2)体检专项检查应注意以下事项：1.检查患肢的姿势、步态、跛行和转动。患部是否有皮下静脉扩张、肿胀、瘀斑、疤痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干和四肢是否对称，脊柱的生理曲度是否改变，四肢是否旋转并形成角度，关节是否变形，如屈曲、内收、外展、内翻和外翻。并注意有无肿块和肌肉萎缩(或肥大)、震颤和肢端供血。2.触诊检查触痛的部位、程度和范围，受影响部位是否有异常活动或异常感觉，如骨摩擦、头发扭曲和肌腱反弹。(新鲜骨折不是故意检查的)，肌肉张力如

3、何。是否有肿块，并注意其大小、硬度、活动性、波动性、边界、局部皮肤温度等。以及骨突点的标志是否正常。3.叩诊为纵向叩诊疼痛(传导疼痛)。4.听诊关节活动时有无异常噪音或异常骨传导音。5.测量(1)测量肢体长度时，将双侧肢体置于对称位置进行比较。上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖(或中指尖)。上臂长度从肩峰至肱骨外上髁，前臂长度从肱骨外上髁至桡骨茎突。下肢长度：下肢真实长度为从髂前上棘到内踝顶点，相对长度为从脐到胫骨内踝顶点。如果测量大腿长度，则以膝关节内侧空间为起点和终点。(2)选择肌肉萎缩或肿胀明显的平面，测量其周长，并测量健康侧对称部分的周长，分别记录以供比较。(3)肢体轴的测量肘外翻：上肢伸直

4、，前臂向外旋转后，测量前臂前上臂中线与肘部前臂中线形成的径向偏转角。肘内翻：上肢伸直，前臂向外旋转后，测量肘部向尺骨侧偏转的角度。膝内翻：当下肢直立时，脚踝靠拢，测量膝盖之间的距离。膝外翻：当下肢直立时，膝盖靠在一起，测量两侧胫骨和脚踝之间的距离。(4)关节活动度的测量和观察(目视检查或量角器测量)，记录被检查关节在各个方向的主动和被动运动的范围和程度。将每个关节从中立位置到所有方向的运动角度与健康侧的运动角度进行比较，并同时记录。如果关节处于非功能位置，测量该位置的运动范围。6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。7.每个接头的特殊检查(1)脊柱检查颈椎和腰椎运动检查：前屈和后屈、左右侧移和左

5、右旋转运动的范围，有无疼痛(部位)床边测试(盖恩斯伦征):病人躺在床上，健康的臀部和膝盖完全弯曲，用两只前臂固定；检查侧的下肢悬挂在床边的外侧和下方，当受影响的髋关节向后伸展时，骶髂关节的疼痛为阳性(检查骶髂关节疾病)。骨盆压迫分离试验：当患者仰卧时，双手按在患者骨盆的髂前上棘，向内按压或向外分离。如果引起骨盆或骶髂关节疼痛，则为阳性(检查骨盆骨折和骶髂关节疾病，避免对严重新鲜骨盆骨折患者进行力量测试)。直腿抬高试验(拉塞格征):病人仰卧，双下肢伸直。检查者用一只手压住髌骨，使膝关节保持伸直状态，用另一只手握住脚踝，逐渐抬高患肢。那些在70岁前引起腰部和坐骨神经路径疼痛的人是阳性(检查坐骨神经

6、痛)。记录引起疼痛的角度。(2)髋关节检查的托马斯征：患者仰卧，当患侧下肢平放时，腰椎前凸增大；尽可能弯曲健康的臀部和膝盖，使腰部在检查台上平坦，能够伸直患肢并平躺在床面上的患者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。在检查台上记录患肢髋关节屈曲形成的角度。“4”试验(Feber征):仰卧位时，检查侧髋关节和膝关节处于屈曲状态，髋关节外展旋转，小腿内收，脚的外侧踝关节置于对侧膝关节上，下肢呈“4”字形或“4”字形。此时，如果检查者用一只手固定骨盆，另一只手压下弯曲的膝关节内侧，使其变平。如果骶髂关节疼痛被诱发，它是阳性的。手术中，如果膝盖不能放平，就意味着髋关节有疾病。Trendelenburg试验：当

7、病人站立时，患侧下肢承重，另一条腿抬起，臀部和膝盖弯曲。观察健康一侧的臀部褶皱。如果健康侧的褶皱下垂，躯干向健康侧倾斜是阳性的(主要表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍)，否则是阴性的。内拉顿线：病人仰卧，从髂前上棘到坐骨结节画一条线，正常的线只穿过股骨大转子的顶点。如果大转子向上移动并位于这条线上，这意味着股骨头或股骨颈缩短并向上移动。记录大转子位移的距离(与健康侧相比)。(3)膝关节检查的髌骨浮动试验：当膝关节在仰卧位伸直，股四头肌放松时，检查者将一只手放在髌骨上，用另一只手指按压髌骨，当手指感觉到骨冲击或压力放松时，髌骨自然浮动为阳性(表明膝关节有积液)。侧压测试：伸直膝关节，检查者一只手握着

8、膝关节外侧，另一只手握着脚踝；并使膝关节被动地向横向移动。如果拉动内侧副韧带或向外侧方向过渡时疼痛，则为阳性，表明内侧副韧带受损或松动；相反，一只手掌压在膝关节内侧，另一只手握住脚踝，这样膝关节就被动地向内侧移动。如果外侧副韧带有牵拉痛或向内过度运动，也是阳性，表明外侧副韧带受损或松动。抽屉式测试：病人坐在床边，双腿下垂。检查者握住小腿的上部，膝关节将小腿向前拉并推动它。过度向前运动意味着前交叉韧带断裂；相反，如果向后运动过度，就意味着后交叉韧带断裂。麦克默雷氏征：当病人仰卧时，检查者用一只手握住小腿的脚踝，用另一只手弯曲臀部和膝盖，使小腿外展和旋转，然后逐渐伸直膝关节。如果引起内侧疼痛或噪音

9、，则为阳性，表明内侧半月板损伤；如果小腿内收并旋转，膝关节伸直肘关节后三角和Hueter线：当肘关节伸直时，正常人肱骨内外上踝和尺骨鹰嘴突成一直线(Hueter线)。当肘关节完全弯曲时，三个骨突形成等腰三角形。如果肘关节脱位，三点关系改变；然而，当肱骨在脚踝以上骨折时，它们之间的关系保持不变。骨科病历示例录取记录袁立民，男，33岁，已婚，江苏省无锡市人，汉族，上海机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。他于1991年5月3日23: 00因左小腿跌倒3小时而被送入急诊科，并于当天记录在案。今晚20336000，病人因工作不小心摔倒在地上。立即感到左小腿剧痛，无法站立和行走，然后局部肿胀。获

10、救后，他被送往医院进行急救，没有接受任何治疗。受伤后，如果患者意识清楚，没有恶心和呕吐，除了左腿疼痛，没有其他不适。左腿伤口处的皮肤没有损伤，左脚可以自主移动。我院急诊室经检查并拍摄x光片，确诊为“左胫腓骨骨折”。永远保持健康。20岁时，他患了黄疸型肝炎，经过3个月的治疗后痊愈。否认其他传染病的历史。未发现关节肿胀、其他创伤史和手术史。该患者出生于上海，1976年至1977年曾短暂前往广东省怀集县，无水接触血吸虫病史。没有烟酒成瘾，没有吃生鱼和肉的历史。他的妻子于1990年结婚，至今仍健在，尚未生育。我的父亲在12年前死于“肝病”，我的母亲还活着，我的兄弟姐妹都很健康。体检总体情况良好，体温3

11、7.1，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压14.6/9.3千帕(110/70毫微克)。全身肤色正常，浅表淋巴结不肿大。头骨外观和触痛没有异常。巩膜无黄色斑点，两侧瞳孔大小相等，圆形，光反射正常。乳突和副鼻窦无触痛。扁桃体没有肿胀，咽部也没有充血。颈部柔软，活动自如，气管居中，甲状腺无肿胀。两侧胸部对称，呼吸运动均匀，两肺呼吸声音清晰。心率80次/分钟，节律一致，心脏边界叩诊不扩大，各瓣膜音区心音正常，无杂音。腹部平坦、柔软，无压痛或肿块，不触及肝和脾，肠鸣音正常。肛门和外阴未见异常。手脚可以自主运动，存在腹壁反射和提睾肌反射，不诱发巴宾斯基征。专家检查显示左腿旋转30，右腿处于中立位置。左腿

12、中部明显肿胀，皮肤光亮无损，皮下淤血呈蓝紫色。左腿中部压痛明显，伴有环状压痛和纵向挤压痛，活动异常，骨传导音中断。左腓骨小头下方3厘米处也有明显压痛。左侧肢体比健康的肢体短2厘米。左脚背动脉的脉搏是可触知的。左脚的五个脚趾的颜色和皮肤温度与健康侧的相同。脚趾可以自主移动，感觉正常。左膝、踝关节和髋关节外观无异常，被动运动能达到正常范围。没有脊柱畸形，没有生理弯曲，也没有叩诊疼痛。两个上肢是对称的，他们的运动和感觉是正常的。右下肢各关节的运动和感觉也正常。x线检查显示左胫骨中部有一条螺旋形骨折线。断裂端被分开0.5厘米，无缘无故地向上移动2.5厘米，力线不直，形成大约15向内5向前的角度。左腓骨

13、小头下方3厘米处有一条短斜骨折线，远端向外侧移位。左侧胫骨平台正常；左踝关节间隙相等，关节面光滑。最终直径今晚20: 00，由于工作中的疏忽，有当前病史的病人被快速旋转的机器皮带绊倒，并立即感到左小腿剧痛，无法站立和行走，然后局部肿胀；获救后，他被车送到我们医院的急诊室，没有接受任何治疗。受伤后，意识一直清晰，除了左腿疼痛，没有恶心、呕吐和其他不适。最近几天，饮食、排便和尿液正常。在我院急诊室接受医生检查并拍摄x光片后，我被诊断为“左胫腓骨骨折”，并住进了医院。过去，石身体很好。20岁时，他患了黄疸型肝炎，经过3个月的治疗后痊愈。否认其他传染病的历史。系统综述矫形状况左小腿旋转30，左小腿中部

14、明显肿胀，皮肤光亮无损，皮下淤血呈蓝紫色。左腿中部压痛明显，伴有环状预压迫和纵向压迫疼痛，活动异常，骨传导音中断。左腓骨小头下方3厘米处也有明显压痛。左侧肢体比健康的肢体短2厘米。左脚的背动脉是可触及的。左脚的五个脚趾的颜色和皮肤温度与健康侧的相同。脚趾自主移动，感觉正常。左膝、踝关节和髋关节外观无异常，被动运动能达到正常范围。没有脊柱畸形、生理弯曲和叩诊疼痛。两个上肢是对称的，他们的运动和感觉是正常的。右下肢各关节的运动和感觉也正常。检查和其他检查血液图像：白细胞计数6109/升，中性73%，淋巴27%，红细胞41012/升，血红蛋白125克/升x线片：胫骨中部有一条自上而下的螺旋骨折线，骨

15、折端相距0.5厘米，远端上移2.5厘米，力线不直，内角约15，前角约5，左腓骨小头下3厘米处有一条短斜骨折线，远端向外侧移位。左侧胫骨平台正常；左踝关节间隙相等，关节面光滑。摘要病人是一名33岁的男性，三小时前不小心被快速旋转的皮带绊倒，伤到了左小腿，无法立即站立和行走。经临床检查，局部损伤有肿胀、压痛、活动异常、外旋和患肢短缩畸形，但未见神经和血管损伤。x线片显示左侧胫骨中部为螺旋骨折线，左侧腓骨上端为短斜骨折线。最终诊断(1991年5月5日)初步诊断与右1相同。闭合性螺旋骨折，左胫骨中部2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端球路最高记录1991-5-3病人3小时前工作不小心，被快速旋转的皮带绊倒

16、，左小腿摔倒。他立即感到剧痛，无法站立和行走；也就是说，他被送到了我们医院的急诊室。经检查和拍x光片，他被诊断为“左胫腓骨骨折”。患者总体状况良好，意识清醒，生命体征稳定，除左小腿外没有其他不适。左下肢伤口肿胀、压痛、活动异常，患肢变形、缩短，但无神经血管损伤迹象；x线片显示左胫骨中部和左腓骨上端骨折。诊断：左侧胫骨中段螺旋骨折，闭合性；左腓骨上端短斜骨折，闭合。治疗措施：按照无菌技术要求：左胫骨中段骨折血肿内注射1%普鲁卡因20毫升。局部麻醉下，施氏钉骨牵引左跟骨，将左小腿置于肢体螺旋牵引架上。臀部、膝盖和脚踝都弯曲了90度，并且一直被拉着。同时，进行手动复位。X线透视下，骨折复位良好，用石膏绷带固定。返回病房后，患肢放置在布劳恩架上，跟骨牵引重量维持在3公斤。手术期间，病人没有明显的不适。复位后进行x光检查。1991年5月4日第二天，1