肺动脉高压新版本

1、,肺动脉高压,金海浩 博士 淄博市中西医结合医院肺病科 副主任医师,收缩压：1530 舒张压：17,波：27 V波：27,收缩压：1530 舒张压：412,肺毛压：412,波：416 V波：621,肺循环各段压力值（mmHg),肺动脉高压的定义,定义：各种异源性疾病和不同发病机制引起的以肺血管阻力持续增加为特征的临床-病理生理综合征。 诊断标准： 心导管测定：在海平面静息状态下肺动脉平均压（mPAP）25 mm Hg，或运动状态下mPAP30 mm Hg。 超声心动图：肺动脉收缩压(PAsP)40 mm Hg。,PH临床分类（WHO 2003）,1. 动脉性肺动脉高压（PAH),特发性肺动脉高

2、压 (IPAH) 家族性肺动脉高压(FPAH) 危险因素或疾病相关性(APAH) -结缔组织病 -先天性体肺分流性疾病 -门脉高压 -HIV 感染 -药物和毒物 -其他 肺静脉或毛细血管病变 -肺静脉闭塞病（ PVOD ） -肺毛细血管瘤（PCH ） 新生儿持续性肺动脉高压,2.左心疾病相关性肺动脉高压,累及左房或左室的心脏病 二尖瓣或主动脉瓣疾病,3.低氧和肺部疾病相关性肺动脉高压,慢性阻塞性肺疾病 间质性肺疾病 睡眠呼吸障碍 肺泡低通气综合征 慢性高原病 肺泡毛细血管发育不良,4. 慢性血栓形成和/或栓塞性疾病相关性 肺动脉高压,肺动脉近端血栓栓塞 肺动脉远端血栓栓塞 远端肺动脉梗阻,5.

3、其他原因肺动脉高压,结节病 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症 肺淋巴管血管肌瘤病 肺血管受压（淋巴结肿大、肿瘤、 纤维素性纵隔炎）,PH相关概念,动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH) 指病变直接累及肺动脉并引起其结构和功能改变的肺动脉高压。诊断除满足肺循环高压标准外，同时肺毛细血管楔压（PCWP）或左室舒张末压15 mmHg，肺血管阻力（PVR）3Wood单位。 肺血管阻力=（肺动脉平均压-肺小动脉楔入压）/心输出量 (单位：Wood）,PH相关概念,特发性肺动脉高压 指无明确原因的肺动脉高压。 家族性肺动脉高压 指有遗传学证据（家族中2人或2

4、人以上发病）但无其他明确病因的肺动脉高压。 危险因素或疾病相关性肺动脉高压 因患某些疾病或长期暴露于危险因素而出现的肺动脉高压。如结缔组织病、体肺分流性疾病及食欲抑制剂应用等。,PH相关概念,左心疾病性PH 又称为静脉型PH或肺静脉高压。指由于各种原因的左心衰竭、肺静脉淤血相继出现肺小静脉、小动脉结构性改变而引起的肺动脉高压。 呼吸系统疾病和/或低氧血症相关性PH 主要累及肺动脉，常简称为低氧性PH。缺氧或伴有肺毛细血管床破坏为其主要原因。,PH相关概念,慢性血栓形成和/或栓塞性PH 简称栓塞性PH，指由于血栓形成和或各种栓塞性病变引起肺动脉功能和结构性改变（细小动脉中层肥厚、内膜纤维化，管腔

5、狭窄或闭塞），继而出现肺血管阻力、肺动脉压的增高。,PAH高危人群,有左向右分流的先天性心脏病 PAH家族史 HIV感染 深静脉血栓病史 门脉高压和肝脏疾病 胶原结缔组织病（特别是硬皮病和红斑狼疮） 服用毒性药物,症状和体征,黑朦和晕厥 胸痛 乏力 心悸 咳嗽以及有时咯血 胸骨左侧收缩性抬举性搏动,P2亢进 三尖瓣返流杂音 颈静脉压力增加 肝肿大 外周水肿和腹水,临床诊断方法,影像学：胸片，心脏超声，核素通气/血流显像；高分辨CT 呼吸系统：动脉血气；肺功能检测；夜间氧饱和度监测 心脏系统：心电图，六分钟步行试验；右心导管 血液检查：生化和血常规；HIV; 尿液检查：-HCG,胸 片,心电图,

6、电轴右偏 右房扩大 右心室肥大,核素显像,胸部 CT,Normal,Pulmonary hypertension,Tricuspid regurgitation jet,Pulmonary flow velocity,RV,RA,RA,RV,LV,LV,LA,LA,Tricuspid regurgitation jet,Pulmonary flow velocity,Doppler-Echocardiography in PAH,六分钟步行试验,测定6分钟内患者在平地行走的距离 与心功能相关，与预后相关 (332m,92%的年生存率） 变化趋势优于单次的测量,平均肺动脉压,轻度：平均肺动脉压力

7、2635mmHg 中度：平均肺动脉压力36-45mmHg 重度：平均肺动脉压力45mmHg,肺动脉高压的功能分级（WHO）,肺动脉高压的治疗,循证依据专家意见 建议强度：A强；B中等；C弱；D建议不采用；I无法提出建议（结论不确定）。 E/A：仅根据专家意见，推荐力度强； E/B：仅根据专家意见，推荐力度中等； E/C：仅根据专家意见，推荐力度弱； E/D：仅根据专家意见，建议不采用。,肺动脉高压的治疗,基础治疗 针对发病机制治疗 介入及外科手术 其他,（一）基础治疗,1原发病的治疗： 正确识别基础疾病，积极病因治疗。 如：结缔组织病：激素和免疫抑制剂应用。 先心病：手术根治先天缺损、心内分流

8、。 建议强度：E/A,（一）基础治疗,2避免危险因素及消除诱因 （1）合理适当运动，避免在餐后、气压过高或过低时进行，运动量以避免出现症状为宜； （2）预防肺部感染； （3）预防贫血； （4）避免到海拔15002000米的低压低氧地区； （5）育龄期妇女避孕等。 建议强度：E/A,（一）基础治疗,3氧疗： 纠正或改善低氧血症，减轻缺氧，最好保持其SPO290%。建议强度：E/B,（一）基础治疗,4抗凝： （1）IPAH和食欲抑制剂相关的PAH推荐进行抗凝治疗，建议强度：B （2）其他类型的PAH也可抗凝治疗，但应充分权衡其风险收益比，宜个体化治疗。建议强度：E/C 抗凝与否不取决于其肺动脉高压

9、心功能分级。 可口服华法林，推荐INR目标值控制在1.5-2.5。建议强度：E/B,（一）基础治疗,5利尿剂： 合并右心功能不全者给予利尿剂，以改善右心功能，但应谨防水电解质紊乱，尤其血钾，并监测出入量变化。建议强度：E/B,（一）基础治疗,6地高辛： （1）对PH所致右心功能不全者，短期应用可轻度增加其心排血量，降低循环中去甲肾上腺素的水平。建议强度：C （2）可用于PH合并房颤或房扑而致心室率增快者。建议强度：E/B,（一）基础治疗,7多巴胺： PH终末期右心衰竭较严重时加用，可改善临床症状。建议强度：C,（二）根据PH功能分级和针对发病机制治疗,钙通道阻滞剂（CCB） 磷酸二酯酶抑制剂（

10、PDE5-I） 前列环素及类似物（PGI2） 内皮素受体拮抗剂（ERA） 联合治疗 其他：一氧化氮 、他汀类等,1.钙通道阻滞剂（CCB）,急性血管反应试验阳性的IPAP患者，可试用CCB治疗。建议强度：A 对急性血管反应试验阳性的其他肺动脉高压也可试用钙通道阻滞剂。建议强度：C 治疗有效（即单用CCB 6个月1年后，患者心功能维持NYHA级，且血流动力学持续改善）可继续长期应用；否则加用或换用其它扩血管药物。建议强度：B 急性血管反应试验阴性者不宜应用。建议强度：D,1.钙通道阻滞剂（CCB）,推荐：地尔硫卓、长效硝苯地平和氨氯地平。建议强度：E/A 避免选择明显负性肌力药物如维拉帕米。基础

11、心率较慢患者选择硝苯地平，心率较快者选择地尔硫卓。 从小剂量开始，如无低血压、心动过缓等严重不良反应，逐渐加量，可每24周加量一次，逐渐摸索其最大耐受剂量。 血管反应试验阳性患者仅约半数对CCB长期敏感，故应在36个月后重复急性肺血管扩张试验、评估疗效。,2磷酸二酯酶-5抑制剂,原理：增加平滑肌细胞内的cGMP，松弛血管平滑肌，扩张肺血管； 可增强和延长NO和PGI2及类似物的作用； 多种制剂：西地那非（Sildenafil） 伐地那非（Vardenafil） 他达那非(Tadalafil) 效价比高；适合国内应用。 推荐西地那非用于治疗NYHA心功能分级为IV级的肺动脉高压患者。建议强度A,

12、2磷酸二酯酶-5抑制剂,用法：西地那非：剂量20mg每日3次，口服。 伐地那非：剂量5mg每日2次，口服。 副作用：腹泻、皮疹、头痛、潮红、消化不良、鼻塞及视觉异常。,3.前列环素及其类似物,原理：扩张血管、抗血小板聚集，抗血管平滑肌细胞增殖； 多种剂型：静脉用依前列醇 （Epoprostenol） 皮下注射曲前列环素 （Treprostinil） 吸入制剂伊洛前列素 （Iloprost） 口服制剂贝前列环素 (Beraprost) 作用：可降低PAP、PVR、增加CO和6MWD，提高生活质量和生存时间。,吸入性伊洛前列素,血浆中半衰期为2025分钟。 用法：一般每次吸入520g，每天69次，

13、 副作用：咀嚼时下颌关节痛，头痛，腹泻，恶心，面色潮红，肌肉骨骼疼痛等，多较轻微，呈剂量依赖性的。 目前推荐吸入伊洛前列素用于NYHA心功能或级的肺动脉高压患者。建议强度：A,4.内皮素受体拮抗剂,原理：抑制ET-1，扩张肺血管，抑制血小板聚集，抗增殖，逆转血管重构。 多种制剂：波生坦 （Bosentan） 塞塔生坦 （Sitaxsentan） 安倍生坦 （Ambvisentan） NYHA分级III 一线药物,波生坦,非选择性同时阻滞ETA和ETB受体。 改善血流动力学和心功能分级，提高心脏指数，降低肺血管阻力及肺动脉平均压。 适用：WHO/NYHA 或级PH患者的一线治疗。建议强度：A 不

14、良反应：肝脏转氨酶增高，贫血，潜在的致畸作用等 。 用法：起始量62.5mg bid 治疗4周后，加量至125mg bid 维持治疗。,5.联合治疗,提高疗效，减少不良反应 ： 波生坦+前列环素类药物; 波生坦第5型磷酸二酯酶抑制剂； 西地那非+前列环素类 一般认为单一用药病情仍持续恶化或因加量而出现副作用时可考虑联合用药。建议强度：I,6.其他,（1）吸入一氧化氮： 可用于诊断性的急性肺血管扩张试验，推荐剂量为1020ppm。推荐强度：B 不推荐iNO用于长期治疗肺动脉高压。建议强度：D 外源给予L-精氨酸可促进内源性NO的生成，可作为肺动脉高压辅助治疗的一种选择。建议强度：C,6.其他,（

15、2）他汀类药物： 主要基于肺动脉高压的炎症机制来治疗肺动脉高压。可能是很有希望的治疗肺动脉高压药物。 建议强度：I,（三）外科手术治疗,1房间隔造口术 2. 血栓内膜剥脱术和肺动脉球囊扩张术 3. 肺移植和联合心肺移植,（四）特殊人群的治疗：,肺动脉高压合并妊娠：患有肺动脉高压育龄期妇女应积极避孕，如果怀孕建议立即中止妊娠。建议强度E/A.,各型PH的个体化治疗,（一）动脉性肺动脉高压 （二）左心疾病相关性PH （三）呼吸系统疾病和（或）低氧相关性PH （四）慢性血栓形成和/或栓塞性疾病相关性PH （五）其他PH,（一）动脉性肺动脉高压,强调新型扩血管药物应用： a、前列环素（PGI2）及类似

16、物、 b、内皮素受体拮抗剂（ERA） c、5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-I） 上述药物忌用于PVOD和PCH，因可能导致肺水肿，甚至致命。 基础治疗：抗凝、利尿、强心等。 相关疾病治疗：如CTD、先天性体-肺分流等。,动脉性肺动脉高压治疗流程图,肺动脉高压（WHO功能分级II、III、IV级）,基础治疗（抗凝剂利尿剂吸氧地高辛,急性血管反应试验,口服钙离子拮抗剂,持续有效,继续CCB治疗,功能II级,功能III级,功能IV级,西地那非（A） 曲前列环素（C）,吸入依洛前列素（A） 波生坦（A） 西地那非（A） 静滴依前列醇（A） 皮下注射曲前列环素（B） 静注曲前列环素（C）,静滴依前列醇（

17、A） 波生坦（B） 吸入依洛前列素（B） 西地那非（C） 皮下注射曲前列环素（C） 静注曲前列环素（C）,临床症状无改善或恶化,联合治疗？,房间隔造口术/肺移植或者心肺移植,否,是,阳性,阴性,（二）左心疾病相关性PH,其PH多属轻、中度，纠正肺静脉淤血后，PH多可恢复正常。 原发病治疗：强心、利尿减轻心脏前后负荷手术纠正瓣膜病变 左心功能不全者，慎用负性肌力CCB； 不主张应用 ERA、PGI2。 可考虑应用PDE5-I 。,（三）呼吸系统疾病和（或）低氧相关性PH,关键是基础肺部疾病治疗：原发病改善后，PH多能明显缓解。 长期氧疗（LTOT）：对低氧血症患者，每日吸氧15h，浓度2533。 血管扩张剂：CCB、ERA、PGI2等可能加重本型肺V/Q比例失调，影响氧合，故不推荐常规使用。,（四）慢性血栓形成和/或栓塞性疾病相关性PH,内科治疗： 推荐终生抗凝治疗。 PGI2及类似物、ERA和PDE5-I：周围肺动脉CTEPH、肺动脉血栓内膜剥脱术前高危患者过渡治疗和术后仍持续PH者。 外科治疗：强调术前手术可行性评估（包括明确近端病变及微血管病变情况） 肺动脉血栓内膜剥脱术 ：肺动脉主干或主要分支和手术可及的肺段动脉慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）。 肺移植术。,（五）其它PH,