转子间骨折治疗策略(完整版)

1、南方医科大学南方医院 余斌,股骨转子间骨折的治疗策略,治疗原则,保守治疗并发症多，早期手术已成为共识,治疗原则： 坚强固定 早期下地 避免由长期卧床带来的各种并发症,手术治疗,髓外固定-动力髋螺钉（DHS）,DHS自应用以来被认为是治疗转子间骨折的“金标准”,Chirodian N, et al. Injury. 2005 Jun; 36(6):793-800.,套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头 滑动加压，保持骨折断端间持续加压 骨端分担更多压力，避免疲劳断裂,随着DHS大量应用，并发症逐渐增多,常见并发症： 头钉拔出 头钉断裂 头切割 髋内翻 侧板拔出,髓外固定-动力髋螺钉（DHS）,目前

2、认为：,Haidukewych GJ. J BJS（Am）. 2009 Mar 1;91(3):712-9.,逆转子间骨折,外侧壁不完整,逆转子间骨折、外侧壁不完整的骨折禁用DHS,髓外固定-动力髋螺钉（DHS）,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),Gotfried于1997年设计了PCCP,Gotfried Y. J Orthop Trauma,2000,14(7):490-495.,双轴固定 有效防旋 微创植入，创伤小 套筒与钢板锁定，可重建外侧壁 内侧柱螺钉提供了一定程度的内侧支撑作用 可用于不稳定骨折,病例1-亚洲首例PCCP,患者，女，79岁，Tronzo-Evans型,髓外固定-经

3、皮加压钢板(PCCP),病例1-亚洲首例PCCP,术后三个月随访,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),病例2-稳定骨折,术前 术后 术后2月,患者，男，47岁， Tronzo-Evans 型,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),病例3-不稳定骨折,患者，女，72岁， Tronzo-Evans 型,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),我们的经验,切皮到缝合最快20多分钟 经皮固定更微创,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),与DHS相比，PCCP具体以下优势,Brandt （Injury 2006）认为：,Yang E, et al. J Bone Joint Surg Am. 2011 May

4、18;93(10):942-7. Brandt , et al.Injury, 2006, 37: 979-983.,经皮、微创 手术时间短 愈合快，并发症少,PCCP的生物力学稳定性优于DHS,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),PFP/LISS,早期负重断钉断板发生率高,髓外固定股骨近端锁定钢板,Philip J. Glassner. J Orthop Trauma 2011;25:7683,髓内钉与PFP, 角钢板力学比较,髓内钉力学稳定性占绝对优势,髓外固定,Joon-Woo Kim. J Trauma. 2011;70: E19E23,PFP/LISS,难复位合并长段转子下骨折 合并

5、股骨颈骨折 髓腔狭窄不适合髓内钉患者 需要腓骨移植翻修的患者 X线显示骨桥才能负重,髓外固定,Chang-Wug Oh, et al. Arch Orthop Trauma Surg (2009) 129:16591665,髓内固定,承担外侧壁的应力,中心型固定，抗旋转 力臂短，拉力钉负荷小，抗剪切力强 稳定、不稳定骨折都适合,髓内钉的优势,早期髓内钉,早期髓内钉由于设计上的缺陷，并发症较多,第一、二代Gammar钉的并发症 股骨远端继发骨折 头钉粗大，抗旋差 头切割发生率高,新型髓内固定系统,PFNA-,ZNN,Gamma-3,InterTan,股骨近端防旋髓内钉亚洲型(PFNA- ),针对

6、亚洲人设计，避免了不匹配带来的并发症,匹配亚洲人股骨近端 外偏角5，大粗隆顶点入钉 弹性尖端，最佳的分散应力 空心设计，轻松插人主钉,InterTan,联合交锁的双钉模式具有里程碑意义,主钉横截面采用梯形设计 避免了对股骨外侧壁的压力 主钉外偏角为4 更符合亚洲人的解剖学特点 联合交锁组合钉 理论上克服了“Z”字效应 主钉远端采用音叉样设计 分散了对股骨干的应力,Ruecker（J Orthop Trauma 2009 ）,Ruecker AH, J Orthop Trauma. 2009 Jan;23(1):22-30.,InterTan的设计优势： 防旋性好 联合交锁钉拉力作用 梯形的主钉

7、截面，力学抗屈服强度更佳,InterTan,设计特点,Gamma 3,防滑钉,第三代Gamma钉,应力凹槽,头钉,防旋螺钉 防止头钉退钉与旋转 应力凹槽 将负荷传导至主钉，降低20%的应力 头钉设计 直径减少1.5mm，切骨量减少,ZNN/CMN,近端直径15.5mm，主钉直径最小9.3mm（适合亚洲人） 前弓设计，避免远端对前侧骨皮质应力集中 4外偏角，15前倾角 Set screw 防滑螺钉固定拉力螺钉 抗旋导针孔（3.0mm） 远端分叉避免应力集中,解剖型髓内钉,独一无二的前弓设计,ZNN主钉远端位于髓腔中央,PFNA主钉远端偏向前侧,髓内VS髓外,循证医学不足以说明髓内髓外的优劣,目前

8、已发表的系统评价仍存在弊端： 各个研究之间的临床、统计等异质性不可避免 研究结果存在偏倚,Parker MJ, et al. Cochrane Datebase Syst Rev. 2010 Sep 8; (9):CD000093. Jones HW, et al. Int Orthop. 2006 Apr; 30(2):69-78. Foss NB, et al. JBJS (Br) 2006;88(8):10538 Garg B, et al. HipInt.2011 Sep-Oct;21(5):531-6. Haidukewych GJ. JBJS 2009 Mar 1;91(3):71

9、2-9.,髓内钉治疗股骨转子间骨折理论上具有优势,微创、手术时间短 术后疼痛轻 中心固定，生物力学性能优于髓外固定 术后可早期负重 对于不稳定转子间骨折再手术率低于髓外固定,Parker MJ, et al.Cochrane Datebase Syst Rev. 2010 Kjell Matre. Injury.44, (6), 2013, 735742 Garg B, et al. HipInt.2011 Sep-Oct;21(5):531-6. Kjell Matre et al. JBJS. 2013;95:200-8,髓内VS髓外,1999年以来，髓内钉治疗转子间骨折呈显著上升趋势,J

10、effrey. JBJS, 2008 Apr 01;90(4):700-707.,更多骨科医生倾向于选择髓内钉治疗转子间骨折,髓内VS髓外,DHS 髓内,隐形失血问题,FOSS NB (JBJS 2006) DHS：841-1710 ml 平均1253ml IM：1000-2000 ml 平均1473ml 周方 （2013） DHS：412457 ml IM：734455 ml 髓内钉高于髓外固定,Foss NB. J Bone Joint Surg Br. 2006 Aug;88(8):1053-9. Hou GJ. Beijing Da Xue Xue Bao. 2013 Oct 18;4

11、5(5):738-41.,髓内VS髓外,尚无足够的证据说明髓内与髓外的优劣,目前更倾向于： 稳定骨折 髓内、髓外固定均可 不稳定骨折 推荐髓内固定,Parker MJ, et al. Cochrane Datebase Syst Rev. 2010 Sep 8; (9):CD000093. Jones HW, et al. Int Orthop. 2006 Apr; 30(2):69-78. Garg B, et al. HipInt.2011 Sep-Oct;21(5):531-6. Haidukewych GJ. JBJS 2009 Mar 1;91(3):712-9.,根据后内侧骨折大小

12、选择内固定方式,A 2.1,A 2.3,小转子缺乏完全劈裂，推荐髓内钉,内侧皮质较完整，复位后为稳定型，可选用髓外固定,几种特殊情况,外侧皮质完整但过薄容易形成医源性不稳定骨折,A 2.2,术中复位尚可,外侧壁医源性骨折，发生髋外翻畸形,外侧壁过薄，术中发生外侧壁劈裂，骨折变成不稳定型 应首选髓内固定,Evans 2型，稳定性 侧位片长斜行骨折,长斜行骨折,侧位可见骨折线靠近锁钉处，推荐使用髓内钉,骨质疏松患者为避免髋短缩，可首选带Set Screw的髓内钉,外固定支架技术,既往的研究认为：外固定架不能作为转子间骨折的终末治疗,Tomak Y, et al. Injury. 2005 May;

13、36(5):635-43.,治疗目的：稳定骨折、不追求良好复位 特点：手术时间短、创伤小 外固定架设计的改进及国内外的重视 稳定型骨折-疗效肯定 不稳定性骨折-不推荐,Petsatodis, et al. J Orthop Trauma 2011 Apr;25(4):218-23.,病例,患者，女，84岁 诊断：1.左转子间Evans型骨折 2.高血压病级（极高危） 3.升主动脉瘤 4.冠心病 麻醉科认为不能耐受手术治疗 下一步如何处理？,术后X线,颈干角恢复 内侧皮质接触 手术时间短 术中失血量小 术后患者可早期活动,术后3个月随访,术后5个月骨折愈合，拆除支架，活动正常,复位原则,术中不必

14、尝试复位小转子 尽量保留内侧皮质完整 保持内侧壁内层皮质的线性关系 对于难复性骨折，可接受适度外翻，不可接受内翻 防止髋短缩,C型臂摆放及进针点调整 术中不必强行复位小转子 保持内侧壁内层皮质的线性关系 对于难复性骨折，可接受适度外翻，不可接受内翻 纠正旋转移位 防止髋短缩,C臂摆放及体位,截石位：大部分转子间,侧位：转子下,C臂摆放及体位,标记高度、角度、伸缩长度,正侧位标记大转子顶点与股骨轴线,标准侧位意义重大,C型臂与水平面以前倾角度，股骨干呈45投射,A,B,保证颈干共线 可获得真实TAD,标记投射中心及手术切口,进针点,正位大转子顶点，侧位髓腔中央,可以通过蜂窝导向器微调,进针点偏外

15、导致髋内翻畸形,51岁男性，AO 3.1 转子下骨折,进针点偏外，置钉困难，致股骨干骨折，髋内翻畸形,肥胖病人可用持针器尾部辅助进针及扩髓,扩髓骨道偏外时，可使用组织剪等置于骨道外侧再次完成扩髓,Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume 33 Issue 7,小转子处理,术中如果小转子复位困难，不必强求复位 但是需要维持内侧壁线性关系,复位困难可接受轻度外翻,Haidukewych GJ.JBJS urg(Am).2004.86：171 I一1716,可以达到肌力的平衡降低内固定失效发生率,纠正旋转畸形,M,T,M: Force Glutei (ab

16、ductors)(1 x body weight) T: Tensor facia lata(0.2 x body weight) A: Force adductors(0.2 x body weight) Vl : Vastus laterails(1 x body weight) Vm : Vastus medialis(0.5 x body weight) F: Hip force(2.3 x body weight),A,F,Vl,Vm,T,47岁男性，转子间骨折,1,1,术后13个月,CT 提示： 健侧前倾角29 患侧-2.2 较术前改变了31.2 （膝外旋畸形）,29,-2.2,术

17、后20个月,长期旋转畸形，肌力不平衡，影响愈合，导致内固定断裂,纠正旋转的方法,第一步：保持膝关节中立位,如使用长钉，为了确保头钉位置位于股骨颈中央 则需同时将锁钉调整至纯圆孔,第二步：获取对侧肢体标准侧位片,股骨颈与股骨干轴线共线，并记录C臂角度值（前倾角）,通过克氏针撬拨完成复位，植入导针,复位方法,大部分骨折：外展外旋位置充分牵引后内收内旋 难复性骨折：通过多种复位工具辅助完成复位,骨折近端轻度成角移位可以通过导针或克氏针撬拨完成,骨折近端部分小转子相连，髂腰肌牵拉，牵引床难以复位 通过复位钳完成复位,通过复位钳完成复位,部分小转子与近端相连 由于髂腰肌牵拉骨折近端向前上移位 剥离子下压

18、容易导致骨折进一步碎裂,克氏针撬拨复位纠正旋转畸形直至股骨颈与股骨干轴线共线,Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume 33 Issue 7,当骨折近端进针点碎裂时 牵引复位后仍向近端移位时可以骨钩牵拉复位 骨钩需要维持至扩髓完成,Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume 33 Issue 7,当骨折近端严重碎裂，折端向前成角 通过股骨颈植入斯氏针下压牵引辅助复位,转子下骨折或逆转子间骨折 骨折远端内移，近端向前或向后移位或成角 单一复位工具难以完成复位 使用顶棒辅助骨钩同时完成两个方向的复位,头钉位置,尖

19、顶距（TAD）,螺钉顶部至股骨头顶部中央的距离 需要小于25mm,术中如何测量TAD,术中可以通过头钉的直径进行参照,头钉位置,头钉位置位于中央偏下，失效率低,Center Center 中心 中心,% of body weight,Hip Force Fmax Measured by Bergmann,髋内侧在各种状态下均承受较大压应力,头钉位置,张力线与应力线交点下方 紧贴股骨头中点 理论上获得更好的支撑作用,有限元分析结果支持结论,August 2004 / PFNA Information Package,不对称放置的螺钉导致的扭力Tx,Tx,Tx,瞬间扭力 Tx = F * x,力臂

20、 x,股骨头侧位观,顶面观,Hip force F,Hip force F,最大扭矩Tx, stumbling 14 Nm,侧位上螺钉偏离中心将导致较大扭矩,x,z,1m,1,4 kg,最大瞬间扭力约1400N,相当于2倍体重,Tx, stumbling 14 Nm,Tx, stumbling,骨折端缺乏支撑，内固定无防旋作用容易导致髋短缩乃至头切割,螺钉位于正侧位中央可获得更好的防旋效果,Center Center 中心 中心,头钉位于股骨头中央，尽可能贴近软骨下骨或进入软骨下骨，保持TAD小于10mm,Haidukewych GJ. JBJS （Am）. 2009 Mar 1;91(3):712-9. Guven M, Yavuz U