成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断.ppt

1、1,成人斯蒂尔病的诊断与鉴别诊断(Adult Onset Stills Disease, AOSD),穆 荣,2,Stills病,幼年性类风湿关节炎（16岁）分型 1. 全身型= Stills disease 2. 少关节型 3. 多关节型 George F. Still教授 On a form of chronic disease in children （1897）,3,成人Stills病,Eric G. Bywaters教授 “Stills disease in the adult” Ann. Rheum. Dis. 1971, 30, 121-123,1987 年国内统一命名为成人斯蒂

2、尔病,4,流 行 病 学 资 料,患病率：6.9/100.000 (挪威, 2000) 10/100,000/年（日本） 发病率：23 /100,000/年（日本） 12 /100,000/年（法国） 女性 男性 16 35岁 (75% 35) 少数患者在幼年发病,5,病 因,病因不清，和反应性关节炎类似 遗传因素？ 感染因素？,6,免 疫 因 素,炎性因子 IL-1, IL-18, TNF-, IL-6, IL-2, IFN- 粘附分子 ICAM-1 Chen D.Y., 2005,7,8,9,病 理,无特异性，非诊断依据 滑膜：非特异性滑膜炎 淋巴结：浆细胞、多形核白细胞浸润及反应性增生，

3、 少数坏死性淋巴结炎 皮肤：皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润 肌肉：水肿 肝脏：肝细胞变性坏死，炎细胞浸润,10,诊断和治疗方面的文献较少 主要为个案报道、中小规模回顾性研究 期待询证医学证据,临床表现,11,临 床 表 现（Bray V.J., 2002）,12,少 见 表 现,脱发 皮下结节 急性肝衰竭 心包填塞 弥漫性血管内凝血 嗜血细胞综合征 淀粉样变（炎性反应长期未能控制）,13,发 热,每天一次或两次 66患者40C 持续24小时 发热间歇体温正常或低于正常，一般情况好 常见的“不明原因”发热之一,14,皮 疹,粉红色斑疹或斑丘疹 分布广泛 时隐时现，昼伏夜出，常与发热相伴

4、不伴瘙痒 Koebner现象：可由热或搔抓诱发 皮肤活检：血管周围单核细胞浸润 角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润 (Lee J.Y. et al., 2006),15,关 节 炎,可能被系统表现掩盖 与其他症状可不平行 病初易出现 可能仅短暂出现 常为多关节炎,16,Pouchot et al., Cush et al.,17,咽 痛,多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中 发热时咽痛出现或加重，退热后缓解 咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大 咽拭子培养阴性 抗生素治疗无效,18,实 验 室 检 查,19,实验室检查,RF及ANA阴性 血培养阴性 血清铁蛋白明显升高(常 1000 ng/ml

5、) C反应蛋白常高于10倍正常上限 IL-18可能用于诊断和监测病情活动,20,一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450 000 的大球形蛋白 强大的铁结合和储备能力。显示铁储备的标志 SF 升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放(2)由细胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降 和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性反应蛋白 AOSD 患者SF 水平显著高于其他炎症性疾病 SF 大于1 500 g/ L 时,有助于排除其他发热性炎性疾病,铁蛋白（SF）,21,J Rheumatol, 2001, 28 (2) : 322-329,22,放 射 学 检

6、查,多数正常 病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄 腕、颈椎、髋、膝均可受累 533%的患者进展迅速 MRI？,23,常用诊断标准（日本标准）,主要标准 关节痛 2周 发热 39,间歇 1 周 典型皮疹 WBC 10.000 (中性粒细胞80%) 次要标准 咽痛 淋巴结肿大或脾肿大 肝功异常 ANA和RF阴性,排除 感染 恶性肿瘤 其他风湿病 诊断 符合5条标准 (至少2条主要标准 ) (Yamaguchi et al., 1992),24,Cush 标 准 1、发热（39） 2、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANA1:100 a. WBC15, 000/mm3 b. Still皮疹

7、c. 胸膜炎或心包炎 d. 肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大： 具备1-4项及a、b、c、d中的两项,Arthritis Rheum , 1987 , 30 : 186 -195,25,Calabro标准,无其它原因的高峰热：39，每日12个高峰 关节炎或关节痛或肌痛 ANA和RF阴性 至少具有以下两项：典型皮疹，全身淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现，NE升高 排除其它原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛,确诊具有以上全部5项,J Rheumatol ,1986 ,13 :827 -828,26,常用诊断标准,主要标准 峰形热 39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞 80% 糖化铁蛋白 2

8、0% 次要标准 斑丘疹 白细胞 10.000/mm3,诊断： 4条主要标准 3条主要标准+ 2条次要条件 Fautrel et al., 2002,27,鉴 别 诊 断,多种多样（感染、肿瘤、CTD、血管炎） 发热、WBC升高各种感染、败血症 淋巴结肿大淋巴瘤、传单 多系统损害SLE 关节炎RA 中枢系统表现脑炎、脑膜炎 肝功能异常、发热肝炎、肝脓肿 腹痛急腹症,28,鉴 别 诊 断,自身免疫性炎性疾病 家族性地中海热 常染色体隐形遗传-16号染色体上pyrin基因突变 大多患者源于地中海地区-以色列等 5-15岁发病，周期性发作（数周-1年发作1次） 表现为高热、腹膜炎（95%）、胸膜炎（7

9、5%）、急性大关节炎（25%）、皮疹 实验室检查为非特异ESR、CRP升高 秋水仙碱治疗减少发作和淀粉样变,29,不明原因发热,发热持续3周或更长时间 体温38.5 经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查仍不能明确病因者,30,不明原因发热分类,31,经典型FUO常见原因,32,病 史,发热的热型、程度 伴随症状：畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、恶 心、呕吐、腹痛、关节及肌肉疼痛、皮疹等 诊断和治疗情况及疗效 全身情况：饮食、大小便、体重变化等 既往：是否有结核病史及肿瘤史 个人史：宠物饲养史、疫区居住史等 家族史：家族遗传性发热性疾病史,33,全 面 查 体,皮肤、黏膜 淋巴系统：局限性淋巴结肿

10、大 甲状腺肿大 颞动脉触痛 心脏杂音 腹部：器官的肿大或是否存在肿物,34,实验室检查,血常规检查：白细胞、嗜酸细胞、异常淋巴细胞等 血沉 C-反应蛋白 血清酶学检查 血培养、尿培养及骨髓培养 免疫学检查 感染相关病原学及血清抗体检查 甲状腺功能及甲状腺自身抗体检查 肿瘤标志物 其他：肥达反应等,35,有 创 检 查,脑脊液穿刺 骨髓穿刺（培养或骨髓活检 支气管镜检查 消化内镜检查 淋巴结活检 肌肉或皮肤活检 颞动脉活检：有触痛或有结节的部位， 长度为23cm的颞动脉 连续病理切片 (超声、X线、CT等引导下)脏器活检,36,FUO患者的影像诊断,37,并发症,嗜血细胞综合征 AOSD患者出现

11、2系或3系血细胞减少，骨穿见嗜血细胞，病情危重，无有效治疗患者进而出现DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭 急性肝衰竭 DIC-常见于出现严重肝损害的AOSD患者 多脏器功能衰竭,38,治 疗,经验用药 有争议，缺乏循证医学证据 包括 NSAIDs: 首选 激素：泼尼松0.51mg/kg/d，约88%患者需要 DMARDs：HCQ 免疫抑制剂:MTX/CTX/AZA/CsA,ect. IVIG 生物制剂 (anti- IL-1, anti TNF-，anti- IL-6),39,嗜血细胞综合征的治疗,糖皮质激素冲击 环孢素A 其他-IVIG TNF拮抗剂 及时、强力治疗可以阻止多脏器功能衰竭的发生，挽救患者生命,40,临床综合征：发热、皮疹、关节炎 无特异性 血清阴性 排他性诊断 激素治疗有效,成人