综合医院处理精神障碍的讨论和建议.ppt

1、综合医院处理精神障碍讨论与建议,关于精神障碍,高患病率（世界平均）人口10%,中国即1.2亿 15岁以下人口中各类精神障碍3000万 15岁以上人口中各类精神障碍9000万，其中重性精神病1600万，抑郁障碍3000万 低知晓率与识别率 地级以上综合医院对抑郁患者识别率20%,关于精神障碍患者,90%精神障碍患者首诊在综合医院 精神障碍患者和躯体疾病患者相比 人格的特殊性 生活经历和家庭的特殊性 疾病本身的特殊性 诊断和治疗方法的特殊性 充分考虑特殊性，是有效诊治的重要前提,关于焦虑、抑郁患者,15%左右的抑郁患者最终自杀 我国自杀成功者中63%的人是各种精神障碍患者，其中抑郁症占40% 90

2、%左右的抑郁患者在患病初期不认为自己是心理问题 综合医院就诊的焦虑抑郁患者，基本上以躯体症状为主诉,关于“病理性”的抑郁抑郁状态,抑郁情绪与抑郁状态的区别 抑郁状态是一个“临床综合征” 症状数目和波及范围、严重程度、持续时间都达到临床标准 自我调节、他人安慰、改变环境都不能有效缓解,对待抑郁患者的“六不要”原则,1、不要要求患者自己振作起来 抑郁是病理性的，身不由己的。患者竭力振作但不能自拔，外人的要求只能使他更绝望。 2、不要说：“你的痛苦都是你想出来的”。 3、不要埋怨和批评患者 4、不要说：“你应当为你的病负责” 5、不要强迫患者做他不愿意做的事情 6、不要轻信患者“绝不自杀”的承诺,关

3、于抑郁状态的临床标准(ICD-10),具备 “核心症状”至少2个 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 加上以下症状至少2个 生物性症状群：早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、晨重晚轻节律 伴发症状群：“三无”（无望无助无用）、“三自”、注意障碍、思维迟缓、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状,关于抑郁症的诊断标准,症状学标准：同前 无论症状具有哪科的特点 严重程度标准（轻中重标准） 症状数目的规定：2+2 / 2+4 / 3+4 社会功能的临床经验性判断 病程标准：每天如此至少2周 排除诊断标准：首先排除器质性的,器质性抑郁的诊断实例,1、脑卒中(躯体疾病诊断放在首位） 2、抑郁状

4、态 器质性抑郁障碍（F06.32) （脑卒中所致抑郁障碍 ) 讨论：器质性抑郁和“内源性”抑郁的关系 症状上都达到“抑郁状态”的标准,诊断精神障碍的法律要求,医师法第23条的规定 综合医院对抑郁障碍的诊断权限 精神障碍的诊断必须依据现行国家标准或国际通用标准大势所趋的放权 重性精神病的诊断，必须由专科医师做出必要的限权 必须做什么，能够做什么，不能做什么,综合医院诊断精神障碍的推荐原则,症状学诊断与对症治疗的原则 不开医学诊断证明书的行为规范底线 用综合征来代替：失眠、焦虑抑郁状态 出院记录中如果写抑郁障碍的诊断 最好经过会诊 自己经过培训按照诊断标准做的诊断 慎重对待重性精神病的有关问题,关

5、于抑郁量表,不能用量表诊断“抑郁障碍” 量表承担“体温计”的任务 量表是良好的筛查和疗效评定工具，也有助于快速诊断，但不是诊断工具。 可以用量表诊断“抑郁状态” 没有原则错误，但避免单纯使用,焦虑症和抑郁症的关系,焦虑症属于“神经症”范畴 抑郁和焦虑症状的“孪生”关系 焦虑经常掩盖抑郁的情况 老年人，尤其是更年期的抑郁 躯体疾病所致或伴发的抑郁 优先诊断抑郁障碍，同时治疗焦虑症状,综合医院常见的焦虑,现实焦虑（境遇性焦虑） 手术前焦虑等（严重时转化为病理性焦虑） 躯体疾病所致（伴发）焦虑，如 脑卒中焦虑状态器质性焦虑障碍 (F06.40) 脑卒中所致（伴发）的焦虑障碍 惊恐发作（心血管门诊多见

6、） 广泛焦虑GAD（心理门诊多见）,处理自杀的几点建议,无论是住院还是门诊患者，凡是明确存在抑郁状态者，应常规评估自杀风险 中度以上风险者，处方：“防自杀” 与患者家属沟通的技巧 及时记录 不要相信患者不会自杀的保证 高度自杀风险者，会诊/转诊,抑郁患者当前自杀的危险等级,低：无望或绝望感 低中：想死，但无具体计划 中：具体的自杀计划 中高：防止被发现的措施 高：踩点，或已经有过行动 自我阻止的行为及效果,影响自杀危险的因素,家族精神病史和自杀史（尤其是抑郁障碍史） 既往自杀企图与行为 生活应激事件 躯体疾病的性质和严重程度 家庭和社会支持系统 性别和年龄 尤其是焦虑症状突出的老年人,病房预防与防范自杀,重视精神障碍既往史，尽早请会诊 敏锐意识自杀的危险、迹象、行为特点 久治不愈/久查不明者 流露抑郁情绪/自杀言语/行为迹象 得知病情真相时/躯体病情好转时/出院前 注意识别和处理抑郁、评估自杀危险 引入支持性心理干预,关于恶劣心境的鉴别,旧称抑郁性神经症 持续2年以上的抑郁心情背景（mood) 抑郁状态一般在轻度 多年来“好的时候少，坏的时候多” 可间插或叠加抑郁发作（双重抑郁） 应早期使用情绪稳定剂,注意识别双相障碍,注意询问是否有持续3-4天以上的心情高涨 比正常时还要好的心情和兴趣 治疗上的差别 情绪