急性左心衰竭教学查房.ppt

1、护理教学查房 Nursing Teaching Round,汕头大学医学院第二附属医院 重症医学科 田传维,病例报告,Case Report,基本情况 26床 王悦强 男，75岁 住院号：594948 职业：离退休 民族:汉族 出生地:广东汕头澄海 主诉: 突发胸闷气促3小时 入院时间： 2020.04.06 0:16 呼吸内科收入院 婚育史：已婚已育，爱人及子女均体健，家庭关系和睦。 既往史：高血压病史7年，规律服用药物（具体不详） 个人史：当地出生长大，长期吸烟，每日约1包，戒烟1月。 近期（发病前14天内）否认新冠疫区或社区、临床确诊或疑似新冠病人接触史。,病例报告,Case Repor

2、t,基本情况 现病史：因“突发胸闷气促3小时”04.06收呼吸内，入院后予解痉平喘、利尿等治疗，但患者气喘无改善，血氧饱和度下降至60-70%，考虑存在呼吸衰竭，遂请我科会诊，经家属同意转入我科抢救治疗。 转入时间： 2020.04.06 1:10 转入诊断： 1、急性左心衰；2、高血压性心脏病 心功能级；3、心律失常：快心室率型心房颤动；4、型呼吸衰竭；5、肺部感染；6、乳酸性酸中毒；7、双侧胸腔积液；8、双肺多发结节；9、高血压病；10、电解质紊乱；11、冠心病？,病例报告,Case Report,基本情况 转入体查： 神志清，疲，双侧瞳孔等圆等大，直径约1.0mm，对光反射灵敏。端坐呼吸

3、，伴胸闷气促，面罩吸氧下SpO2 80%，咳出粉红色泡沫痰，肢端及口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音；肢端冰凉，双下肢轻度浮肿。心电监护：P 187次/分（房颤律），R 40次/分，BP 220/120mmHg，T 37.0，无寒战。心界扩大，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音偏弱。,病例报告,Case Report,基本情况 转入评估： BADL活动与自理能力评估：25分 Autur深静脉血栓风险评估：20分 Braden压疮风险评估：12分 坠床/跌倒评估：35分 APACHE评分：21分 吞咽评估:吞咽正常,病例报告,Case Rep

4、ort,诊疗过程 予告病危、重症监护、Airwo2，予强心（西地兰）、利尿、扩孢曲松2g Qd）、减轻心脏负荷（吗啡）、降压（硝普钠）、解痉平喘（氨茶碱）、祛痰、制酸护胃、维持水电解及酸碱平衡、营养支持等处理。 02:15 予左侧桡动脉穿刺置管，有创Bp220/120mmHg。 07:00 经系列处理，患者尿量明显增加，心率稍回落，血压稳定，呼吸急促明显缓解 09:00 予加用地高辛、倍他乐克降低心率；血压偏高，加 用卡托普利、玄宁控制血压 18:00 用力排便后急性左心衰再次发作，予端坐位，吗啡加强镇静，急查心梗3项等处理后缓解,病例报告,Case Report,诊疗过程 07/4 15:0

5、0 无诱因出现左心衰再次发作，予吗啡、激素、强心、利尿等处理后患者症状无明显缓解，遂予力月西镇静后，行经口气管插管，较多血性痰，机械通气 。 18:42 右侧锁骨下静脉导管置管 08/4 氧合有所改善，加用诺欣妥改善心功能 15:38 超声引导下行右侧胸腔穿刺置管接瓶引流 09/4 23:00 无诱因出现左心衰再次发作 10/4 06:00 考虑气管插管堵塞可能，更换气管插管 13/4 呼吸氧合良好，胸管引流少，停用吗啡；下调降压药物、镇静剂用量及呼吸机参数，尽早脱机拔管,病例报告,Case Report,诊疗过程 14/4 予尝试脱机拔管，予AirVO2序贯治疗 15/4 转呼吸内科继续专科

6、治疗,辅助检查,血气分析,Accessory examination,辅助检查,辅助检查,Accessory examination,辅助检查,Accessory examination,辅助检查,6/4心脏彩超；EF: 53%，左心增大。二尖瓣钙化并重度返流。主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，肺动脉高压（轻度），左室收缩功能稍减低。,7/4患者彩超提示双侧胸腔积液,04.10:心脏彩超：EF: 52 %，左房稍大。二尖瓣钙化并轻度返流。主动脉瓣、三尖瓣轻度返流。肺动脉高压（轻度）。左室收缩功能稍减低。心包少量积液。,Accessory examination,辅助检查,辅助检查 CT (6/4) 1

7、.心脏增大，以左房、室大为主，少量心包积液，主动脉及冠脉硬化； 2.双肺斑片状影及肺间隔增厚，考虑：肺水肿并双肺炎症较前加重； 3.双肺上叶多发结节，考虑：炎性结节？转移瘤？ 4.双侧胸腔少-中等量积液，较前增多。,Accessory examination,辅助检查,Accessory examination,DR (6/4) 1.拟双肺多发渗出性病变； 2.未除外右侧胸腔少量积液； 3.心影增大，主动脉硬化 2.未除外右侧胸腔少量积液； 3.心影增大，主动脉硬化,DR (10/4) 1.拟双肺多发渗出性病变大部分吸收 2.右侧胸腔少量积液基本吸收 3.心影增大，主动脉硬化,护理诊断,Nur

8、sing Diagnosis, 气体交换受损：与胸腔积液、左心衰有关 体液过多：与体循环瘀血有关 活动无耐力：与心排血量下降有关 疼痛：胸痛，或与胸膜摩擦有关 营养失调：低于机体需要量 潜在并发症：洋地黄中毒 潜在并发症：肺部感染,护理目标,Nursing Goals, 病人呼吸困难减轻，咳嗽咳痰有力，无缺氧表现 病人保持液体平衡，知道控制摄入量重要性 病人活动耐力增加，活动时生命体征正常 体重无明显改变 病人无洋地黄中毒，发生时能及时发现和控制 无其他护理并发症发生,护理措施,Nursing intervention,1、体位：取坐位、半卧位或患侧体位；抬高床头3045 2、给氧：Aaiwo

9、2；必要时气管插管，机械辅助通气 3、建立静脉通路：（1）遵嘱给药 （2）合理安排输液量，控制输液速度 （3）做好出入量监测 4、促进呼吸功能：指导深/腹式呼吸等有效呼吸功能锻炼，有效咳嗽咳痰，促进排痰（密闭式吸痰），注意痰液性质、量变化；保持有效胸液引流及呼吸道通畅,护理措施,5、心电监护：严密监测生命体征变化，监测心电图变化，做好电除颤准备，如有异常及时报告医生 6、注意观察胸液性质、量变化，有无胸痛，穿刺点有无渗血渗液，保持引流通畅；跟踪血气分析、胸片、SPO2变化. 7、心理护理：稳定病人情绪，配合治疗 8、饮食护理：易消化、清淡、少量多餐，保持大便通畅。,Nursing interv

10、ention,用药护理,洋地黄类制剂用药护理 一、洋地黄类制剂作用：可加强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量，从而改善各器官的血流灌注，改善心功能不全病人的血流动力学变化。 二、包括：地高辛、洋地黄毒甙、西地兰、毒毛花甙K等。 三、洋地黄类制剂毒副作用：（洋地黄的治疗量与中毒量很接近） 1.胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等。 2. 神经系统反应：头痛、头晕、视觉改变等。 3. 心脏方面反应：为引发的各种心律失常，多见室性期前收缩（甚至二联律）、室上性 心动过速伴房室传导阻滞、交界区心律、房室传导阻滞等。 4. 洋地黄过敏：很少见。,Medication nursing,洋地黄类制剂用药护理,

11、一、洋地黄类制剂作用 可加强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量，从而改善各器官的血流灌注，改善心功能不全病人的血流动力学变化。 二、包括 地高辛、洋地黄毒甙、西地兰、毒毛花甙K等。,Nursing of digitalis preparation,洋地黄类制剂用药护理,三、洋地黄毒性反应的处理 1. 停用洋地黄类药物。 2. 补充钾盐，可口服或静脉滴注氯化钾，停用排钾利尿剂。 3. 纠正心律失常。,Nursing of digitalis preparation,洋地黄类制剂用药护理,四、护理措施 1. 告诉病人由于洋地黄的治疗量与中毒量接近故易发生中毒。应鼓励病人在用药期间出现不适及时报告医护人员。 2. 注意询问和倾听病人的不适主诉，注意观察病人的心电图情况。当病人主诉食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊时，或当病人心电图出现各种心律失常表现时，应及时通知医生。,Nursing of digitalis preparation,洋地黄类制剂用药护理,四、护理措施 3. 嘱病人服用药时，若上一次药漏服，则再次服药时不要补服，以免剂量增加，而致中毒。 4. 在给予病人使用洋地黄类药物之前，注意监测心率，若60次分，则禁止给药。平时应注意监测血药浓度 。 5、当发生中毒时，即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂，应用抗心