动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座.ppt

1、摘要：动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理，胡，河北医科大学第二医院神经外科，第一，对蛛网膜下腔出血的认识，第二，对蛛网膜下腔出血的术前治疗，第三，对蛛网膜下腔出血的术中脑保护，第四，对蛛网膜下腔出血的术后治疗，第一，对蛛网膜下腔出血的认识，年龄：40-60岁为高峰，且发病率随年龄增长而增加。激励：弯腰、负重、疲劳、兴奋等。大多数病人没有明显的诱因。CT检查：SAH被明确诊断。高血压、动脉粥样硬化和血流动力学异常是高危因素，而高血压、吸烟和酒精中毒是独立的危险因素。根据世界卫生组织的SAH发病率报告，经年龄校正后，中国为20/10万/年，芬兰为22.5/10万/年，不同国家之间的差异接近10倍

2、。美国黑人的发病率高于美国白人。发病率与国家、性别和种族有关。SAH的发病率在1970年代和1980年代有所下降，现在这种下降趋势仍在继续。动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南：中风。2009年；40:9941025.蛛网膜下腔出血死亡率下降了吗？中风。1989年；203360718724.第二，术前治疗aSAH，控制血压：高血压是再出血的危险因素，适当应用抗高血压药物可使收缩压达到150毫微克。止痛剂、镇静剂、润肠药物、安静卧床休息。预防再出血：抗纤溶疗法的应用。预防癫痫：常规使用抗癫痫药物预防血管痉挛。蛛网膜下腔出血后的转移死亡率根据18个州的医院病例量有：个变量。j .神经堡。2003年；99

3、3360810817.ASAH的再出血问题是患者预后不良的主要原因。未治疗患者的死亡率为70%，发病后24小时内再出血的风险为3-4%，主要发生在发病后2-12小时的第一个月，3个月后每天1-2%，每年3%。神经外科或神经病学治疗前早期动脉瘤再出血的发生率和意义。中风。2001年；32:1176 1180.抗纤维蛋白溶解。目的：延缓动脉瘤破裂时血凝块的溶解，使破裂能及时修复，防止早期再出血。机制：凝血系统，纤维蛋白原，血凝块形成。纤溶系统，纤溶酶原，纤溶。方法：6-氨基己酸抑制纤溶酶原激活剂，轻度抑制纤溶酶。剂量为6-12g/d，持续至手术当天。氨甲环酸具有与以前相同的作用机制，其抗纤溶强度是

4、前者的8-20倍，其剂量可达6g/d。抗纤溶治疗并发症有深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗塞等。对248例急性胰腺炎再出血患者进行统计分析，抗纤溶治疗组73例，非抗纤溶治疗组2.7%，非抗纤溶治疗组175例，非抗纤溶治疗组11.4%，非抗纤溶治疗组0.019例。中风2008；3933602617-2621，抗痉挛和预防脑血管痉挛：抗蛛网膜下腔出血后4-12天，发病率为30-70%，其中20-30%的患者有脑缺血症状。用药原则是：早期、足量、全程。药物选择，出血后，术后7天使用尼莫地平注射液(尼莫通和尼利苏)。口服14天。2-3滴/分钟；或5ml/h-推荐疗程为21d，盐酸法舒地尔30mg/次，3

5、天。Rho激酶抑制剂，术后使用。-建议疗程为14天，抗癫痫。没有证据支持预防性使用抗癫痫药物的益处。目前，人们的主流观点支持应用方法：丙戊酸钠0.4g/次，3/天或苯妥英钠0.2g/次，3/天中国医学杂志2006；5(12)1189-90 J神经堡2007；107:253-60、aSAH和癫痫，20%以上的患者伴有癫痫，往往发生在24小时内。它更常见于脑出血、高血压和大脑中动脉和大脑前动脉动脉瘤患者。与自发性蛛网膜下腔出血相关的癫痫发作。神经科学杂志。1986年13:229 231.高血压是动脉瘤性蛛网膜下腔出血和手术后癫痫的危险因素。神经外科。1990年；273360578581.降低血压：

6、一般收缩压150毫微克，平均动脉压100-110毫微克，降低颅内压：适当应用甘露醇、速尿等。术中，脑保护应用脑保护剂，当采用临时阻断技术时，阻断前10分钟，20%甘露醇250毫升地塞米松10毫克维生素C 2g迅速静脉注射0.5克硫喷妥钠，同时，阻断后血压升高20毫克。aSAH的术后治疗在脑外或血管外进行，沿脑的自然空间进行。由于术中临时阻断技术的应用。术后不常规使用止血剂，继续使用血管扩张剂如尼莫地平。7天后，口服尼莫地平30毫克，3天。结论：三抗、二滴一引流、抗痉挛、抗纤溶、抗癫痫、降血压、颅内压、术后脑池引流。美国aSAH治疗指南，2009:总结1。高血压与动脉粥样硬化之间的关系尚不清楚，

7、但建议高血压患者应接受抗高血压治疗，以预防缺血性卒中、脑出血和心脏、肾脏等器官损害(A类证据)。戒烟可以降低患SAH的风险，但只有间接证据支持这一观点(甲类和乙类证据)。动脉瘤筛查对高危人群的价值尚不确定(B级证据)。成像非侵入性方法可以用于筛查动脉瘤，但数字减影血管造影仍然是金标准。美国aSAH治疗指南，2009:总结2。尽快确定第一次aSAH的严重程度并进行评分，以帮助判断预后并制定后续治疗和护理计划(B类证据)。队列研究和前瞻性队列研究表明，未治疗的破裂动脉瘤发病后24小时内再出血的风险约为3%4%或更高，且大多数发生在首次出血后212小时。(b类证据)。对破裂动脉瘤患者进行分级时，应考

8、虑以下因素来判断再出血的风险：首次出血、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、早期血管造影和脑室外引流(B类证据)。美国aSAH治疗指南，2009:总结3。用认可的量表对SAH患者的神经功能进行评分有助于判断患者的预后(甲类和乙类证据)。目前医院急诊室对头痛等症状患者没有评价标准，建议尽可能建立(甲类和丙类证据)。美国抗高血压治疗指南，2009年：总结4，必须监测和控制患者的血压，以防止中风和高血压相关的再出血，并维持脑灌注压(B类证据)。仅卧床休息不能降低SAH术后再出血的发生率，但它是整体治疗的一部分(B级证据)。尽管以前的研究基本上否认了抗纤溶治疗对SAH患者的疗效，但最近的证据表明

9、，在SAH后立即给予抗纤溶治疗和动脉瘤的早期治疗对预防低血容量和治疗血管痉挛具有良好的效果(B级证据)。美国aSAH治疗指南，2009:总结5。动脉粥样硬化患者需要动脉瘤夹闭或血管内治疗来减少再出血的发生(B类证据)。动脉瘤包裹、夹闭不完全和栓塞不完全的动脉瘤有很高的再出血风险，需要血管造影长期随访。动脉瘤应尽可能完全闭塞(B级证据)。对于破裂动脉瘤的治疗，当可以实施血管内或外科治疗时，血管内治疗的效果更好(B类证据)。治疗方案应根据患者的病情和动脉瘤的特点来决定。尝试在能同时提供两种治疗的医院治疗患者(甲类和乙类证据)。虽然早期和延迟手术对SAH患者的整体预后没有影响，但早期治疗可以降低再出

10、血率。大多数患者建议早期干预(甲类和乙类证据)。美国2009年aSAH治疗指南：总结6，SAH患者应被送往大型医疗中心根据现有证据，不可能建议在暂时夹住携带肿瘤的动脉时升高患者的血压，但这种措施有成功的先例(A类和C类证据)。对于一些动脉瘤，术中控制性低温是一种合理的治疗选择，但不是常规建议(A级和B级的证据)。美国抗高血压治疗指南，2009:总结8，口服尼莫地平可以降低抗高血压引起的各种严重并发症的风险(A级证据)。动脉瘤破裂早期治疗时，应立即进行抗脑血管痉挛治疗。(a类和b类数据)。症状性脑血管痉挛可通过高血压、高容量血症和血液稀释(3H治疗)进行治疗(A级和B级证据)。根据不同的临床条件，血管成形术和/或选择性动脉扩张(B级证据)可以同时进行或在治疗3小时后进行，或者可以用它来代替3小时。2009年美国抗艾滋病治疗指南摘要，第9页。SAH后慢性症状性脑积水患者建议采用临时或永久性脑脊液分流术(B类证据)。SAH后出现