(54学时)8 肾功能、心功能检查

1、第六次常用肾脏、心脏功能实验室检查、常见肾功能实验室检查，一、概述，肾功能：尿发生、体内代谢产物内分泌-肾素、EPO、羟基化学基化VitD等肾功能特点：强储备力个体差异，肾病常用实验室检查尿活检肾活检病理检查肾功能检查(1)血管球滤过功能(2) 血管球滤过功能各单位结构示意图，各单位是肾脏结构和功能的基本单位，由与集合管一起完成泌尿功能一侧的约100万个肾脏单位组成：肾小体(血管球和血管球)和血管球(近曲小管、髓接头细段、远曲小管)各单位集中到集合管中，导入乳头管，向肾盂开口， 血管球过滤膜的模式图过滤膜的三层结构：内层是毛细血管的内皮细胞球层，中间是非细胞球性基膜，外层是肾小囊上皮细胞球的两

2、个过滤障壁：开口障壁(物质分子量1.5万自由通过，7万不能过滤的电荷障壁(膜表面有带负电唾液酸，带负电物质难以通过过滤障壁的主要作用， 孔径屏障的过滤面积和通透性取决于其结构，肾小球系膜的调节、过滤屏障的示意图和电镜像、二、血管球功能的测定、肾小球滤过率(GFR )单位时间内(分钟) 经血管球过滤的血浆液量，是做评估过滤功能的最重要参数120-160ml/min或125 ml/min.1.73m2， p127，肾脏血浆清除率(clearance )是单位时间内(min )两肾可清除几毫升血浆中包含的某些物质(Cx) (ml/min或L/24h )的清除率=GFR Cx Ux V/Px，某些物质

3、排出到每一分钟尿的量反映GFR的理想物质是不能自由通过血管球过滤(与分子量小的血浆蛋白质不结合)的肾小管的重吸收和分泌细胞生成量而不被测定、而是最终代谢物，各种物质从肾脏排出的方式、肾小管过滤功能试验、内皮缩血管肽去除率(endoogenousCreatinine， CCRCR )血尿素(Urea )、血肌酸酐(creatinine Cr )血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C )血尿酸(Uric acid，UA )、原理：外源肌酸酐：食物肌酸酐(受食物影响)内在肌酸酐：肌酸酐-肌酸酐(稳定)血管球过滤肾单位时间内将数毫升血浆中的内在肌酸酐全部清除，称为内因性肌酸酐清除率Ccr，1

4、 .内因性肌酸酐清除率(Ccr )，标本的采集方法：低蛋白饮食，禁止肉食，避免激烈运动的3天采集2.4时间或4小时尿(甲苯防腐)，尿肌酸酐浓度(Ucr )和尿量(v ) 测得时，云同步采集2ml抗凝血测定血肌酸酐(Scr )，计算出的Ccr(ml/min)=矫正Ccr=Ccr标准体表面积(1.73m2)/受试者的体表面积(a )、尿肌酸酐浓度(umal/l )、每一分钟尿量(ml/min )、血浆肌酸酐浓度(umal/l )、 对老年、儿童、肥胖人群不适用的男性： Ccr(ml/min)=140岁(岁)体重(kg ) 7.2血肌酸酐浓度(mg/dl )、140岁(岁)体重(kg ) 7.2血肌

5、酸酐浓度(mg/dl )、140岁(岁)体重(kg ) dl )、女性： Ccr (ml/min)=、140岁(岁)体重(kg) 85血肌酸酐浓度(mg/dl )、参考区间： 80-120 ml/min (成人)的临床意义：判断血管球损伤的敏感指标评价肾功能故障的程度(4期)临床治疗(联谊会特罗尔、利尿剂选择、药物使用2血肌酸酐(Cr )和血尿素氮(BUN )原理： Cr为同前Urea是蛋白质代谢最终产物，均可从血管球过滤，30-40%被血管球吸收正常值：血Cr:44-133 umol/L (男性) 70106 umol/L (女性)血urea:1.781.78 l (相当于BUN3. 561

6、4.2.8 mmol/l )临床意义：器质性肾功能故障BUN作为早期肾功能指标，肾前性和肾实质障碍BUN，Cr不能鉴别云同步，更有意义的BUN，Cr正常或：肾前性因子BUN，Cr :血管球以外的bun是肾功能不全透析的一盏茶3血2-微计程仪球蛋白(2-MG )、有核细胞球产生、11.8kD、可自由通过血管球重吸收近端血管内大部分的降解参考范围：成人血清12mg/L在做评估血管球过滤功能上，血2mg的升高比血肌酸酐更敏感，原理：体内核细胞产生的小分子蛋白每天分泌量一定， 可自由通过血管球，几乎完全被血管球摄取、分解，不返回血液中，尿中仅排出一点点。 参考区间：0.62.5mg/L，血半胱氨酸蛋白

7、酶抑制蛋白c (半胱氨酸c )测定(Cystatin C，cys C )，临床意义与Urea、Cr同样，血cys C升高，GFR降低优势：的分泌细胞稳定，受饮食、身高、体重的影响取代了不接受血色素和甘油三脂干扰作用的传统检查，有优先考虑一般指标的倾向。 原理：带负电荷的白蛋白很少过滤，并被肾小管重吸收，因此尿中含量是20mg/L的过滤膜损伤，使过滤增加，尿中白蛋白增加，而尿蛋白质在20-200mg/L时为阴性，即U-MA。 是血管球损伤的早期标志物，是早期发现肾病最敏感、最可靠的指标。 每年检查一次，有利于肾病的预防和早期发现(如糖尿病性肾病等)。 尿微量白蛋白(urine microalbu

8、min，U-MA，尿酸(uric acid，UA )布丁的代谢产物是自由透过血管球、90%通过血管球吸收禁食布丁食物的3天血清UA (酶催化剂法)男性： 150416umol/L女性： 89357umol/对l云同步测定尿UA，UA除肾脏疾病痛风外，还可见：白细胞、糖尿病、子痫、长期断食等UA为近端肾小管损伤、重吸收、尿引起的严重肝脏损伤；1 .近端肾小管功能测定；1 .尿2-微计程仪球蛋白测定；2)1-微计程仪球蛋白测定；2 .远端肾小管功能测定；1 .昼夜尿渗透量测定三，肾小管功能检测，(1)尿2-微计程仪球蛋白(2-MG )，原理：产生有核细胞球，11.8kD，自由通过肾小管而在近端小管

9、内几乎被重吸收，在肾小管上皮细胞球分解破坏的临床意义：尿2-MG增加敏感地反映近端肾小管重吸收功能故障的只有血2-MG5mg/L 尿2-MG上升反映肾小管的损伤，hepatocyte、lymphocyte产生游离型，自由通过肾小管，而重吸收、分解9.9的肾小管。临床意义：1)尿液1MG :近端血管球损伤(代替2M，优先指标)2)血液1MG:gfr评价，比血液Cr敏感3 )血液1MG :重症肝实质性损伤，(2)1微计程仪球蛋白检查(1microglobulin，1MG )， N-乙酰基-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-D-glucosaminidase NAG )，原理： NAG是一种溶酶

10、体酶催化剂，肾皮质含量比髓质高，近曲小管细胞球的含量最丰富，在受到损伤时， NAG是血液中存在的低分子量蛋白质，如血液和尿NAG的各种原因引起的肾小管坏死所导致的肾移植后移植排斥反应的早期诊断(13d )糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等，经过血管球过滤，几乎在近曲小管中重吸收。 因此，健康人尿中的RBP排放量极少。 临床意义尿RBP排放量与肾小管间质障碍程度明显相关，可作为过程监测、治疗指导和预后判断的敏感生化指标。 维甲酸结合蛋白质(RBP )，(1)昼夜尿比密试验(莫氏实验)原理：远端血管球管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，夜尿少于昼尿，比密高方法：准备工作； 早上8时至晚上8时，每2h收

11、集一次，共6次，晚上8时至次日早上8时，一起收集尿量、比重、2 .远位小管功能测定，参考值：教材的临床意义：夜尿量，SG正常：浓缩功能故障早期夜尿量，无sg1次1.018 :稀释浓缩功能故障1.0101.012 :过滤SG (1.080):GFR尿量SG (1.006 ) :尿崩症的干扰因素：尿中蛋白、糖、温度、蒸发、出汗等；(2)3h尿比密试验方法：从早上8点到次日早上8点，每3h收集一次尿，共计测定8次尿量和比密的临床意义：昼夜尿比密相似；(2) 尿渗透量测定渗透量：表示溶液中一种或多种溶质的总量，与微粒的种类和性质无关，尿渗透量(urine osmol，Uosm ) :尿内全部溶质的微粒

12、的总尿比重和尿渗透量的异同渗透量(Osm/kgH2O)=测定溶液冰点()/1.86方法：禁饮尿渗透量， 反映少尿时一次性物品尿渗透量的临床意义： (1)稀释-浓缩功能Uosm Uosm/Posm :浓缩功能故障Uosm/Posm1:浓缩功能完全丧失Uosm/Posm1:尿崩症(2)一次性物品尿渗透量测定为肾前性， 肾性少尿肾前性少尿： Uosm高肾小管坏死至少尿： Uosm低肾功能试验的选择和应用、肾小管性酸中毒检查(自学)、心肌酶催化剂和心肌蛋白检查、p27、概况、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI )、心脏病价格昂贵不适合动态监测，价格便宜，适合动

13、态监测，2000年的AMI诊断标准，心肌肌红蛋白的上升缓慢下降，或CK-MB快速上升后下降，并可伴有以下症状之一诊断为AMI。 缺血症状ECG有病理q波ECG缺血改变的冠状动脉检查异常，心脏标志物的测定可分为(1)高度心脏专一性(2)心肌损伤后迅速增高，(3)长时间测定方法简单快捷(3)其应用价值在临床上证实，心肌酶催化剂乳酸脱氢酶(LD ) 和同工酶血清肌酸激酶(CK )和同工酶心肌肌红蛋白T(cTnT )心肌肌红蛋白I(cTnI )肌红蛋白(Mb )脂肪酸结合蛋白质(FABP )，LD是由肌(muscle，m ) )型和心(heart，h )型两种分子结构、免疫性和催化活性不同的肽链亚基组

14、成的四聚体，分子量约134 kD LD至少有5种同工酶，按阳离子电泳乐队距离阳极由近到远的顺序命名为LD1LD5。 LD广泛存在于各种器官组织的细胞球胞浆中，按含量由高到低的顺序为肝、心、肾、骨骼肌、血红细胞、脑等。 乳酸黄素脱氢酶(lactate dehydrogenase，LD )及其同工酶，p21，AMI患者血LD :上升时间： 812h恢复至高峰时间： 4872h，正常时间： 712d LD1主要分布于心肌，故心肌损伤时血LD以LD1为主，而其他LD升高的因素：梗死引起的迅速心律不齐、急性心包炎、心力衰竭、血栓溶解(导致溶血)、评价：不能满足AMI的早期诊断需要。 血药上升的出现时间慢

15、，同工酶光谱的测定周期长。 专一性低。 分布广泛，血红细胞LD同工酶的谱与心肌相似，溶血也可表现为LD1/LD21比的逆转。 LD活性诊断AMI的专一性仅占53%，LD1/LD2反转专一性也仅占85%。 不适合作为再灌注标记。 不提倡将LD及其同工酶作为心肌损伤标志物。 (标本采集时有溶血、LD时)，CK催化ATP、肌酸酐生成ADP和磷酸肌酸酐的可逆反应。 CK主要存在于需要大量能量的器官组织细胞中，血红细胞中什么也没有。 细胞球拉力赛中的CK分子量约86 kD是由脑型(brain，b )和肌型(muscle，m )两个亚单位组成的二聚体，形成3种同工酶： CK-BB(CK1 )、CK-MB(

16、CK2 )和CK-MM (CK3 )。 血清肌酸激酶(creatine kinase，CK )及其同工酶、p20、CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亚型阳离子电泳区均有示意图，心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，而CK-MB相对含量在全组织中最高。 因此，心肌损伤标志物包括总CK和CK-MB测定。 血红细胞无CK和CK-MB，不受溶血干扰，AMI患者血中CK-MB :上升时间： 38h达到峰值时间： 930h恢复正常时间： 4872h CK-MB是AMI早期诊断的较特异性指标，可为心肌炎、狭心症： CK、CK-MB 神经系统疾病：不超过CK，但CK-MB是M CK-MM (骨骼肌和心肌) CK

17、-MB (心肌细胞球细胞球细胞球浆) B CK-BB (脑、前列腺等)、CK作为AMI标记的优点：快速、经济、有效、能正确地诊断急性心肌梗死是因为， 目前应用最广泛的心肌损伤标志物的浓度与急性心肌梗死面积具有一定相关性，可粗略判断梗死范围，心肌再梗死可判断再灌注成功率(不能早期判断)，CK为AMI标志物的缺失：专一性差，尤其难以与骨骼肌疾病鉴别， 急性心肌梗死在6小时前和3.6时间后灵敏度较低，只有CK-MB用于急性心肌梗死的早期诊断，对心肌微小损伤不敏感，正在进展的CK-MB质量(CK-MB mass )美国心脏病协会和欧洲心脏病协会， 建议直接检测CK-MB分子浓度不受酶活力影响的易感性和专一性大大超过CK-MB活性，CK-MB mass，临床意义： (1)早期发现ami；(2)再梗死判断有木有；(3)判断再灌注是否成功的缺点： (1) 需要排除骨骼肌损伤(2)诊断窗口较短，AMI后期不能诊断心肌肌红蛋白t和I亚单位，心肌肌红蛋白(cardiac troponin，cTn )是心肌细肌丝结合Ca2、诱发兴奋收缩结合的调节蛋白。 cTn是将Ca2结合亚单位C(calcium-binding component，cTnC )、cTn抑制亚单位I(inhibitory component，cTnI )和细肌丝状肌红蛋白连接的cTn亚单位T (tropomyos