多发伤诊治要点

1、多发伤的诊治要点2014.5.5、多发伤、多发伤：一个原因在两个以上的部位发生云同步创伤(头、胸、腹部)，至少一个部位可能危及生命、创伤严重度评估(ISS)16。 复合伤：两个以上原因造成的损伤，如原子弹造成的烧伤、撞击伤、辐射伤。 三个危害人类生命和健康的杀手(心脑血管疾病、肿瘤、创伤)，流行病学特征，1 .年龄：青壮年多见2 .性别：男女3 .时间：高温季节，1.4时至2.0时4 .致伤性质：交通事故66.5%，工程事故，高处坠落5 .负伤情况特征：运动神经呼吸泌尿系消化系统； 撞击伤、挤压伤、坠落伤多6 .治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，需要生命鼎力相助、连续监测和手术干预。 多

2、发伤的诊治，原模式：从诊治模式抢救治疗伤后60min，“黄金时间”，“金1小时”的死亡高峰：1.伤后数秒至数分钟即死亡：脑、高位脊髓、心脏大血管损伤； 2 .几分钟到几小时的早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血3 .伤后几天到几周的晚期死亡：器官功能衰竭和感染：多发伤诊疗，多发伤现场急救：发现危重病人，转移危险环境，初步紧急处理，清除呼吸道咽异物，抑制外出血，简单固定肢体骨折，建立静脉通路、损伤控制外科、手术时间节点和方式选择：严重多发伤、死亡三角、顽固性低体温3.5、代谢性酸中毒(PH7.3，乳酸5mmol/L )、凝血功能损伤(凝血酶原时间或部分凝血活性酶催化剂超过正常50% )。 经不起

3、常规手术，损伤康特罗尔外科：用简单快捷的方法将止血(堵塞或缝合)和污染源进行康特罗尔(破裂肠管外接、不缝合、不吻合)，迅速结束手术，实施了病情稳定的手术。失血性休克的紧急处理和复苏、早期失血性休克的处理原则：早期治疗ABCD阶段A(airway ) :保持呼吸机通畅B(breath ) :一盏茶供氧C(circulation ) :器官灌注D(dysfunction ) :防止多器官功能故障损伤后1h :“金伤后10min :“白金1.0分”可预防窒息和缺氧，抑制出血避免心跳骤停，限制性液体复苏和临床意义，出血无法抑制的失血性休克，早期大量液体复苏会产生严重副作用。 1 .血液过度稀释引起稀释

4、性凝血功能损害，不能形成凝血块2 .血液过度稀释导致血色素浓度降低，携氧和运输降低，组织缺氧引起代谢性酸中毒3 .大量补液造成肺水肿、不利氧分散。 在限制液体复苏、手术特罗尔出血之前，慎重实施限制液体复苏，避免血液过高、血液稀释过度以减少出血，可以恢复组织器官血液的灌流，避免破坏云同步的环境。无颅脑外伤多发伤，收缩压合并90mmhg颅脑外伤，保证脑灌注压缩100mmhg，多发伤诊断标准，脑损伤颅内血肿，脑挫伤及颅底骨折面部损伤开放性骨折，伴大出血颈部损伤的胸部损伤胸，气胸，气管和支气管破裂，连枷胸，横隔膜疝， 心脏大血管损伤和纵隔气肿(无论有无肋骨骨折)腹部创伤腹腔内脏器损伤骨盆损伤后伴腹膜血

5、肿休克上肢肩胛骨和长骨骨折下肢长骨骨折软组织损伤并发广泛挫伤、出血2件以上时，只有多发性上肢和下肢骨折合并者，由于多发性骨折不诊断多发伤，抢救检查要点， 不放过重要伤口的“CRASH PLAN”指导检查C=心脏r=呼吸a=腹部s=脊柱脊髓h=头部p=骨盆l=四肢实验室检查：血型系统与交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能和Cr症状稳定：心电图、x线、医学超声、CT检查； 病情不稳定：床边心电图，床边x线摄影图片，床边医学超声。 VIPC、严重多发伤救治计程仪程序由VIPC V=ventilation保证气道通畅，给氧颅脑外伤，及时清除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管颌面部外伤、颈椎外

6、伤、喉部外伤应尽早进行气管切开I=infusion输血、VIPC、P=pulsation心功能监测。 合并胸部外伤多发伤可导致心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉血栓形成的低血容量性休克和心源性休克存在于云同步，监测血流动力学中心静脉压、心输出量。 C=control bleeding紧急控制明显或隐蔽性出血。颅脑外伤严重程度和等级标准、轻度(单纯性脑震荡是否伴有头盖骨骨折)1.昏迷30min 2.轻度头晕、头疼等自觉症状3 .神经系统和脑积水检查无明显变化。 中型(轻度脑挫伤伴头盖骨骨折和蛛网膜下腔出血)1.昏迷1.2时间以内2 .轻度神经系统阳性征象3.T，p，r有轻度变化。 严重(广泛

7、的头盖骨骨折，广泛的脑挫伤和脑干损伤或颅内出血)1.深度昏迷，1.2时间以上，意识障碍加重，出现再次昏迷2 .明显的神经系统阳性征象3. T，p，r，BP有明显的变化。 重症(重于重症中者)1.重症原发性脑损伤、伤后昏迷、脑强直或其他部位脏器损伤，伴休克2 .晚期脑疝表现、双瞳孔弥散、生命体征严重紊乱、呼吸停止。葛拉斯戈氏昏迷评分，重量轻： 1315分，伤后昏迷30min内中型：912分，伤后昏迷30min6h重症：38分，伤后昏迷6h以上或伤后24h内病情加重再次昏迷6h以上重症：35分，动态CT是颅脑外伤的意思， 伤后72h(72.4%至93.1 )是迟发性外伤性脑内血肿形成的高峰，72h

8、内严密观察意识、瞳孔、神经系统、生命体征。 探讨CT的特点：1.意识障碍不好转，并逐渐恶化；2 .血肿清除后，一度好转，加重；3 .颅内压监测持续升高；4 .神经系统出现新的阳性征象，单侧瞳孔散大，并对急性脑疝征象；5 .冲伤和减速伤闭合性颅脑外伤手术治疗原则，颅内血肿手术特点：1.意识障碍程度逐渐加深2 .颅内监测压力超过270mmH2O，性别上升3 .局灶性脑障碍征象4.CT检查：幕上40ml，幕下10ml或中线结构移位1cm， 脑室或脑池受压明显5 .非手术治疗中病情恶化的重度脑挫伤合并脑浮肿手术指征：1.有意识障碍进行性恶化或单侧瞳孔扩大的脑疝表现2 .在CT检查中，中线结构明显变位，

9、表明脑室或脑池受压。 3 .在脱水、荷尔蒙激素治疗中病情恶化。硬膜外血肿难以吸收手术指征，难以缓解，采取严重的颅脑外伤综合治疗措施，1 .改善脑血流，避免脑缺血、缺氧的脑灌注压和脑血流的降低会引起神经组织的缺血性损伤，避免低血压和缺氧的发生，将脑灌注压维持在70mmhg。 2、降低颅内压治疗：间歇给予甘露醇0.25-1g/kg； 甘露醇速尿肾功能故障，甘油果聚糖，白蛋白速尿，亚低温治疗，1 .减少脑组织耗氧量，乳酸堆积2 .保护血脑屏障，减轻脑水肿3 .抑制兴奋性氨基酸、自由基和一氧化氮等有害物质的释放； 减少对脑组织的损害4 .减少钙元素络离子的内流，阻断钙元素对神经元的毒性作用5 .减少对

10、脑细胞结构蛋白质的破坏，促进脑细胞结构和功能修复。 严重颅脑外伤综合治疗措施、荷尔蒙激素治疗：糖皮质激素可显着增加患者病死率，增加感染和消化道出血的概率. 颅内损伤患者通常不推荐使用大量糖皮质激素。 钙元素离子拮抗剂：早期钙元素离子拮抗尼莫地平可解除脑血管痉挛，改善脑血流，减轻继发损害。 神经营养因子：多数神经营养因子不易通过血脑障壁，临床效果不明显。 综合治疗措施，营养支持：重型颅脑损伤，基础代谢率增高，能源消费增加，蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。 加重继发性脑损伤，增加致残率和病死率。 肠内及场外营养支持疗法。 催醒治疗：1.高压氧治疗2 .纳洛酮、精神兴奋剂及抗抑郁

11、药3 .交通性脑积水采用外科治疗4 .音乐疗法并发症预防并合理地护理肺部感染、营养不良、高烧癫痫。脊髓损伤、病变类型：1.脊髓振动：脊髓受到强烈振动后出现慢性麻痹症，损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，无暂时性功能抑制，可在数小时内恢复2 .脊髓挫伤：轻度出血和浮肿，或脊髓完全挫伤或断裂4 .脊髓休克：损伤平面以下立即出现慢性麻痹症，失去高度中枢控制的病理大姨妈现象称为脊髓休克。 2周到4周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性麻痹症。脊髓损伤的临床特征1 .感觉障碍：损伤平面以下的疼痛感、温度感觉、触觉及机体感觉减弱消失2 .运动障碍：脊髓休克期，损伤平面以下的慢性麻痹症

12、，反射消失休克期后，出现金乱性麻痹症、肌张力升高、腱反射亢进，病理反射出现。 3 .括约肌功能故障：在脊休克期作为尿闭出现4 .消化系统：肠蠕动迟缓，腹胀和便秘。脊髓损伤神经功能判断标准、脊髓损伤神经病学分类标准： S4-5 :肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤不完全性a级：完全性损伤： S4-5节无感觉和运动功能保留b级：不完全性损伤：神经平面以下(包括S4-5节)有感觉功能而无运动功能； 丙级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力为3级d级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力为3级e级：正常：感觉和运动功能正常。脊髓损伤荷尔蒙激素冲击特点：甲基泼尼松龙：改善脊髓血

13、流量，减少脂质过氧化，稳定胞质膜络离子通道，提高神经元的兴奋性和传导性。8小时内，8小时后并发症增加，不建议使用冲击治疗： 1530mg/kg，15min静脉注射45min后5.4mg/kg持续静脉维持损伤3h内，维持治疗2.4时间损伤后3-8h，维持治疗48h，脊髓损伤治疗措施，外科手术治疗综合治疗：1.脱水疗法：甘露醇250ml， bid，减轻脊髓水肿2 .自由基清除剂3 .神经功能恢复促进剂4 .疗法5 .早期康复，脊髓损伤并发症，上位脊髓损伤并发症1 .呼吸衰竭和呼吸机感染； 2 .褥疮3 .泌尿系感染4 .自主神经系统的功能故障、体温失调5 .便秘、脊髓损伤预后、1 .颈1，2完全横

14、断性损伤、呼吸衰竭很快领便当2 .颈3、4、5影响横隔膜神经，早期呼吸衰竭死亡，气管插管、机械通气生存，肺部感染并发症多，预后差3 .下颈髓损伤，病死率腹腔间隔室综合征，46小时内3次准确测定腹内压，最小值20mmhg和6小时内2次测定腹腔灌注压50mmhg，或者腹腔内出现新的脏器功能故障的腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压； 腹内高压可分为四级：级1.2-1.5 mmhg级1.6-2.0 mmhg级2.1-2.5 mmhg级25mmhg，腹腔间隔室综合征常见原因为原发性：腹骨盆损伤和手术、重度腹部创伤和手术、腹膜炎、重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿、肝移植后； 继发性：腹外因素导致腹内压升高、严

15、重感染、烧伤、毛细血管漏出、大量液体恢复。腹腔隔室综合征治疗、非手术治疗：原发治疗、镇静、半卧位、胃内減圧、速尿和速尿白蛋白脱水、胃肠动力药、保持肠道通畅、肾脏替代治疗。 手术治疗：腹内压为20mmhg或出现明显病理大姨妈改变的手术减压。 剖腹手术会延迟闭合伤口，或者用材料暂时闭合伤口，或者用后期手术修复。在骨筋膜室综合征的诊断中，四肢密闭骨筋膜室内的压力上升，血流量大幅减少，组织坏死。 早期：肿胀，皮肉之苦，感觉异常晚期：“5P”骨筋膜室压力：正常0-15mmhg； 皮肉之苦和感觉异常20-30mmhg缺血性坏死30-40mmhg，骨筋膜室综合征治疗，外科：筋膜切开术原发症治疗综合治疗：1.

16、消除增加骨筋膜室压力的因素，用石膏放松绷带2 .高渗液体可以缓解室内组织浮肿、甘露醇3 .使尿碱化， 预防肌肉溶解和肾功能衰竭4 .高压氧治疗5 .并发症治疗、抗感染、神经营养、镇痛及高钾元素防止、胸部外伤多发肋骨骨折处理、多发肋骨骨折：1.综合治疗：胸带固定1 )确保气道2 )开放性气胸清创缝合，尽快转移至闭合性，进行闭式引流3 ) 气胸呼吸困难早期性胸腔闭式引流4 )连枷胸或浮动胸壁、外固定或内固定方法孤立星胸壁5 )呼吸困难、低氧血症、气管插管或气管切开的机械通气； 6 )经验应用抗生素治疗多发性肋骨骨折处理，2 .镇痛： 24-48h内皮肉之苦剧烈、明显，有效镇痛治疗多发肋骨骨折的关键

17、。 方法：药物镇痛、局部封闭、乐观神经布摇滾乐、硬膜外布摇滾乐。 3 .手术治疗的特点：连枷胸、浮动胸壁、肋骨复位内固定、避免稳定胸壁异常呼吸。 方法钢丝、克氏针、接骨板和钢板内固定，张力性气胸和处理，裂缝和胸膜腔呼说唱乐吸气时呼说唱乐打开，空气进入胸膜腔呼气时呼说唱乐关闭，气体不能从胸膜腔排出，胸腔内气体增加，压力逐渐升高。 纵隔移位影响呼吸功能，发生低氧血症的胸腔内负压会消失大血管扭转，阻止回心血流，减少心输出量，出现呼吸循环衰竭。 张力性气胸需要紧急处理：1.粗针胸膜腔减压，外接单向式阀2 .进一步设置胸腔闭式引流负压吸引装置。、外伤性血胸及处理，导致胸部损伤后胸膜腔内出血，早期死亡的主要原因：血胸血源：1.肺组织裂伤出血； 2 .肋间血管或胸廓内动脉破损出血3 .心脏、大血管破裂出血4 .横隔膜破裂伴云同步肝、脾破裂出血。外伤性血胸和处置，胸腔内急性出血和胸膜腔出血压迫肺组织，纵隔移位。 症状和病情的程度与出血量和速度有关。 治疗：1.