2009天坛会-缺血性卒中、TIA二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识

1、1,解读：缺血性卒中TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,徐安定,脑科学研究所 附属第一医院神经内科,2,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,纤溶,抗凝,抗血小板,动脉粥样硬化斑块破裂,抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段,3,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,国外多项研究结果综合：OAC 36: 151156 Lancet 2007; 370: 493503.,4,1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物,-W：OAC 优于ASA+Plav -A： ASA+Plav优于ASA单用 绝大多数推荐华法令，INR 2.03

2、.0 低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分 不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！,Lancet 2006; 367:1903-1912,不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,5,提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率,TTE/TEE应尽早进行 西班牙：非腔梗，延时(24h) VS 24h（入院）检出率显著差异 心脏多排CT（MDCT)和高清晰MR 韩国对一组AIS的研究显示，与TEE相比，MDCT可以发现更多的心内血

3、栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性更高 其他几项研究也发现多排CT或高清晰MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人 连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率 30 d 心电监测进一步提高AF检出率,徐安定，美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环2008,6,2 非AF患者脑梗死的二级预防,2.1 阿司匹林：循证医学证据 2001 ATC （Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.） （抗血栓临床试验荟粹研究） 复习的数据: 287项研究涉及 13

4、5,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案,7,ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 3836 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 129 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.001 0.009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,8,非心源性脑栓塞二级预防 抗凝 Vs ASA,2.2 抗凝 VS 阿司匹林： NO OAC！ INR 3 出血，被否定！INR1，差于阿司匹林

5、 INR 2-3：循证医学同样否定 2005年 WASID 研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访2年, 华法令(INR 23) VS ASA 1300mg 类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异 2007 ESPRIT：动脉源性脑梗死，华法令 Vs ASA 同样否定华法令（INR 2-3）的作用！,Lancet Neurol, 2007, 6: 115124,New Eng J Med，2005，352：1305-1316，1397,9,非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不

6、能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）。 急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）。 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,10,2.3 Aggenox + ASA Vs ASAEuropean Stroke Prevention Study (ESPS) 2,Pairwise comparisonsRelative riskP Value reduction,Diener et al. J Neur

7、ological Sci 1996;143:113,ER-DP + ASA vs Placebo 37.0%0.001 ER-DP vs Placebo 16.3%0.039 ASA vs Placebo 18.1%0.013 ER-DP + ASA vs ASA 23.1%0.006,ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone,11,13%,16%,阿司匹林+潘生丁,阿司匹林,P0.05,主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血,主

8、要疗效终点事件发生率（%）,20,10,ESPRIT主要结果： 卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林,2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，随访.5年,Lancet 2006; 367: 166573,12, 标准疗法总是包括阿司匹林, 同时可以包括肝素, LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂, 受体阻滞剂, ACE-抑制剂, 降血脂药物, 和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预 (如 PTCA, CABG).,R,36月后,36月后,单用氯吡格雷组,氯吡格雷 75 mg 口服,阿司匹林口服,单用阿司匹林组,入组,IS 1 星期 6 月 MI 35

9、 天 已确诊的 PAD,R=随机化,第一天,第一天,LMWH, 低分子量肝素; GP, 糖蛋白; PTCA, 经皮腔内冠脉成形术; CABG, 冠脉旁路移植术,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,平均时间: 1.6 年,2.4 氯吡格雷 Vs ASA,13,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者,* 心肌

10、梗死, 缺血性脑卒中, 血管性死亡 * 根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析, 阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件* 的发生1,2. 与之相比, 氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件 的发生, 二者相差26%. 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,P0.05,14,波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿司匹林耐受性差的患者 临

11、床表现较严重导致早期中断治疗 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.,不良反应 严重的消化道出血1 颅内出血1 严重腹泻1 胃炎2 消化性溃疡2 严重皮疹1 粒细胞减少2,阿司匹林(n=9,586),氯吡格雷(n=9,599),p 值,0.05 无显著差异 无显著差异 0.001 0.001 0.05 无显著差异,0.71% 0.49% 0.11% 1.32%1.15% 0.10% 0.17%,0.49% 0.35%

12、0.23% 0.75% 0.68% 0.26% 0.10%,15,ESO 2008 二级预防Antithrombotic Therapy,Recommendations (1/4) Patients should receive antithrombotic therapy (Class I, Level A) Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A). Where possible, combined aspirin and dipyridamol

13、e, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal alone, may be used (Class I, Level A),16,Class I Recommendations 2. Old recommendation: Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable opti

14、ons for initial therapy ( IIa, A).,Stroke. 2008;39:May.,New recommendation: Aspirin (50 to 325 mg/d) monotherapy, the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel monotherapy are all acceptable options for initial therapy (Class I, Level of Evidence A).*,AHA/ASA 缺血卒中二级预防

15、指南2008更新内容,17,3. Old recommendation: Compared with aspirin alone, both the combination of aspirin and extended-release dipyridamole and clopidogrel are safe. The combination of aspirin and extended-release dipyridamole is suggested over aspirin alone (Class IIa, Level of Evidence A).,Stroke. 2008;39

16、:May.,New recommendation: The combination of aspirin and extended-release dipyridamole is recommended over aspirin alone (Class I, Level of Evidence B).,AHA/ASA 缺血卒中二级预防指南2008更新内容,18,Class II Recommendations Class III Recommendation The addition of aspirin to clopidogrel increases the risk of hemorr

17、hage. Combination therapy of aspirin and clopidogrel is not routinely recommended for ischemic stroke or TIA patients unless they have a specific indication for this therapy (ie, coronary stent or acute coronary syndrome) (I).,Stroke. 2008;39:May.,Clopidogrel may be considered over aspirin alone on

18、the basis of direct-comparison trials (Class IIb, Level of Evidence B). For patients allergic to aspirin, clopidogrel is reasonable (Class IIa, Level of Evidence B).,AHA/ASA 缺血卒中二级预防指南2008更新内容,19,ASA: effective. IA Aggenox ASA IA Plavix Clopidogrel ASA IIb,ASA trials,ESPS-2 ESPRIT,2.5 Plavix Vs Agge

19、nox?,N Engl J Med, 2008 359;1287,20,-,Clopidogrel + ASA + Placebo,ER-DP + ASA + Placebo,Placebo qd,Clopidogrel + ASA + Telmisartan,ER-DP + ASA + Telmisartan,Telmisartan (80 mg) qd,Clopidogrel + ASA (75 mg/75 mg) qd,ER-DP + ASA (200 mg/25 mg) bid,2x2 factorial design involving 15,500 stroke patients,

20、20332 Pts,N Engl J Med, 2008 359:,21,一级观察终点: 卒中复发，两组比较9.0% vs. 8.8%, HR1.01，95CI 0.921.11, P=0.783,氯吡格雷,随机分组后的年数,氯吡格雷,卒中复发%,氯吡格雷,高危患者数：,22,(0.8%),(0.4%),(7.7%),(7.9%),(0.5%),(0.5%),17 卒中 25 缺血卒中 38出血卒中 4不明原因,23,24,Plavix = Aggenox,PRoFESS 研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较Aggrenox更安全！ 作为二级预防，特别是在中国市场没有Aggrenox的

21、前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。,25,ASA + Clopidogrel ASA 弱证据，ASA + Clopidogrel ASA 弱证据，ASA + Clopidogrel ASA ASA + Clopidogrel Plavix,2.6 波立维+ASA联用二级预防,FASTER,提示：单用氯吡格雷就足够，除非极高危人群（如支架、ACS等）。,26,脑梗死的病因及发病机制分型,A：动脉粥样硬化血栓形成 S：小血管病病变 C：心源性脑梗死 O：其它，及无法分类,27,28,Pathogenesis of ICAS related inf

22、arction is different from SAD, and CE,Unstable plaque (often with mixed mechanisms),A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hypo-flow Usually + microemboli,29,Pathogenesis of ICAS related infarction is different from SAD, and CE,Unstable plaque,A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hypo-flow, usually +

23、microemboli,30,Pathogenesis of ICAS related infarction is different from SAD, and CE,Unstable plaque,A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hypo-flow, usually + microemboli,31,Pathogenesis of ICAS related infarction is different from SAD, and CE,Unstable plaque,A-A embolism,Penetrating A occlusion,Hyp

24、o-flow, usually + microemboli,Mixed mechanisms,32,Wong KS. Use of Transcranial Doppler Ultrasound to Predict Outcome in Patients With Intra-cranial Large-Artery Occlusive Disease. Stroke. 2000, 31(11): 2641-7,Risk of death and recurrent vascular events at 6 months,Risk at pts with occlusion with ste

25、nosis without stenosis,705 cases,33,Long term outcome of IS due to ICAS,Wong KS. Long-Term Mortality and Recurrent Stroke Risk Among Chinese Stroke Patients With Predominant Intracranial Atherosclerosis. Stroke. 2003; 34: 2361-2366,34,Outcome of IS due to ICAS or LAD,Petty GW, et al. Ischemic Stroke

26、 Subtypes: A Population-Based Study of Functional Outcome, Survival, and Recurrence. Stroke, 2000;31:1062-1068,Rochester, Minnesota, 1985-1989,35,Essen卒中危险评分（ESRS）,36,37,波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,临床事件的预防 / 年 / 1,0

27、00名患者 (与阿司匹林对比),137,177,215,126,156,177,0,50,100,150,200,250,全体 CAPRIE 患者,糖尿病患者,接受胰岛素治疗的,糖尿病患者,事件发生率*/1000 患者/年,阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,21,38,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率,CAPRIE,38,波立维 75mg对高危血管事件患者的疗效更强,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.,临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比),152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,全体 CAPRIE 患者,(n=19,825),有缺血事件史,的患者,(n=8,854),有终点事件史,(MI 或 IS)的患者,(n=4,496),事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年),阿司匹林,氯吡格雷 75mg,11,28,34,3,*指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发