急诊常见症状的鉴别和救治.ppt

1、1,急诊常见症状的鉴别和救治,急诊科 黄祖敏,2,第十五节 瘫 痪,一、概述 瘫痪(paralysis)是指随意运动的功能减弱或丧失。由运动神经元、周围神经病变或肌肉本身病变所致。,3,临床对瘫痪的分类： 按瘫痪程度分类：轻瘫（不全麻痹）和全瘫（完全麻痹）； 按瘫痪部位分类：单瘫（某一个肢体瘫痪）、偏瘫、截瘫（双下肢瘫痪）和四肢瘫（两侧肢体完全瘫痪）；,4,按病变的解剖部位分类：上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）和肌病性瘫痪 。 功能性瘫痪（癔症性瘫痪）。,5,上运动神经元瘫痪是锥体束（皮质脊髓束）受损的结果。锥体束起自大脑皮质中央前回的神经细胞，其神经纤维经过

2、大脑皮质下的白质、内囊、脑干，大部纤维在延髓下端交叉进人对侧的脊髓侧索，终于脊髓各节的前角细胞。锥体束任何一段受损都可以产生上运动神经元性瘫痪。 上运动神经元瘫痪的特点为：肌张力增高，腱反射增强，可出现病理反射，肌肉萎缩不明显。,6,下运动神经元起于脊髓前角或颅神经运动核，到达随意肌。下运动神经元的任何部位受损都会发生瘫痪，称为下运动神经元性瘫痪， 下运动神经元瘫痪特点为：肌张力减退，腱反射减弱或消失，无病理反射，有肌肉萎缩。,7,肌病性瘫痪是指神经肌肉接头处及随意肌本身的病变所致的运动障碍。临床上肌病性瘫痪与下运动神经元性瘫痪的表现很相似，但前者通常呈对称性分布，一般无感觉障碍，多发生在儿童

3、和青少年。,8,有些神经科疾病，如帕金森综合征肌张力增强妨碍肢体活动，或小脑损害病人平衡障碍和共济失调等也可能被认为“瘫痪”。,9,癔症性瘫痪的病人特点： 病人多为年青女性，有癔症性格（高度情感性，不稳定而脆弱，好表现自己），以往有类似病征； 瘫痪发生多有明显的精神因素； 瘫痪形式多种多样，程度变化不定； 暗示性强，瘫痪可因暗示加重或减轻。,10,（二）体格检查 下例几种常见伴随症状及体征，提示其病变部位和多见的疾病。 瘫痪伴病理反射，可能是上运动神经元受损。瘫痪伴明显肌肉萎缩，可能为下运动神经元受损或肌病。,11,截瘫伴病变部位以下有深、浅感觉障碍、便失禁，提示脊髓损害为横贯性；如这种横贯性

4、损害发生突然，有发热、感冒等前驱症状，则提示急性脊髓炎。 上肢呈现下运动神经元性瘫痪，下肢呈现上运动神经元性瘫痪，暗示病变位于脊髓的颈段，。,12,中枢性偏瘫的同侧伴有中枢性颅神经瘫，其病灶在内囊或内囊以上，若中年以上病人发生急性偏瘫伴意识障碍，常为急性脑血管病。,13,单瘫或某组肌肉的瘫痪，其病变在脊髓的前角，发病初有剧烈的神经根性疼痛，合并颅神经损害者，以格林一巴利（Guillain一Barre）综合征可能性较大。,14,突发性四肢瘫痪、远端明显，病前12天曾有大量进食碳水化合物或着凉、过劳病史，则提示周期性麻痹。 上眼睑下垂、眼球运动受限或咀嚼无力及吞咽困难，晨起轻、下午重，则提示重症肌

5、无力。,15,(三）实验室检查及其他检查 1脑脊液检查常能提示中枢神经系统炎症性疾病或出血性疾病，提供某些瘫痪的病因资料。 2血清酶（肌酸磷酸激酶）测定、病变肌肉活检等，对肌病性瘫痪有重要意义。 3血清钾测定 在疑似肌病性瘫痪病人中，若血清钾降低，应考虑周期性麻痹。,16,4肌电图 对下运动神经元性瘫痪和肌病性瘫痪的诊断与鉴别有参考价值。 5. CT . MRI 是上运动神经元性瘫痪的首选检查手段,可明确颅内、脊髓内占位性病变或缺血变性等病变。 6数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA） 对脑和脊髓血管性疾病引起的瘫痪进行DSA或MRA检查。,17,三、急诊处理 （一）病因治疗 瘫

6、痪病人中绝大多数有神经系统器质性疾病。其病因可能有感染性（细菌或病毒等）、脑血管病（出血性或缺血性）、颅内肿瘤、中毒及代谢疾病等，可针对病因给予药物、介人或手术治疗。,18,1控制脑水肿、降低颅内压常用： 20甘露醇250m1, 2030分钟滴注，23次d; 10甘油果糖250500ml, 12次d，该药起效慢，作用时间长，无反跳现象。 2控制高血压 脑出血病人收缩压超过200mmHg (ImmHg=0.133Kpa)时，应用药降低血压，使血压维持在150一160/90一100mmHg（WHY？）为宜。,19,3止血药应用 出血性脑血管病并消化道出血、凝血障碍时，可应用止血药，如6一氨基己酸（

7、EACA）等。 4一般处理 使危重病人保持安静、绝对卧床；予以心电、血压监护；保持呼吸道通畅。 5防治继发性脑血管痉挛 对蛛网膜下隙出血病人，应用钙阻滞剂尼莫地平2040mg 3次d 口服。,20,第十六节发热,一、概述 正常人的体温在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热原作用下，或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。在急诊科以短期(2周)的急性高热为最常见。,21,正常成年人清晨安静状态下的体温: 口腔（舌下）体温在36. 337. 2之间； 腋窝（腋测法）体温一般为363

8、7； 肛门内（肛测法）体温为36. 537. 7。 正常体温在不同的个体之间稍有差异，同一个体在不同的状态下体温亦略有波动。,22,发热分度与热型如下： （一）按发热的高低分为（腋测法) 1低热体温为37. 338 2中等热体温为38.139 3高热体温为39.141 4. 超高热体温在41以上。,23,（二）根据发热患者的特点(体温曲线的不同形态)分为临床常见的几种热型: 1稽留热（continued fever）体温恒定地维持在3940以上的高水平，持续数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒高热期。,24,2弛张热（remittent fever）亦称为败血症热

9、型，体温常在39以上，24小时内 体温变动范围超过2，但都在正常以上。常见于败血症、风湿热、化脓性炎症，也见于重症肺结核。,25,3间歇热（intermittent fever）体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降到正常水平，间歇期（无热期）可持续一天至几天，如此高热期与无热期交替反复出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,26,4波状热（undulant fever）体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常范围，持续数天又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,27,5回归热（recurrent fever）体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续

10、数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等。,28,6不规则热（(irregular fever）发热的特点无规律性，见于结核病、风湿热及渗出性胸膜炎等。,29,二、诊断与鉴别诊断 （一）病史中应仔细询问: 起病时间、季节、发热程度、病程、频度及诱因等；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 是否伴有多系统症状。发热所伴随的系统症状，往往可提示该系统的疾病：,30, 呼吸系统，如咳嗽、咳痰、咯血或胸痛等； 消化道症状，如呕吐、腹痛、腹泻等； 泌尿系统，如尿频、尿急、尿痛或腰痛等； 其他，如头痛、肌肉关节痛、皮疹等。发病以来诊治经过，使用的药名、剂量和疗效等。传染病接触史、手术史、流产或分娩史、服药史以

11、及职业等情况。,31,(二）体格检查 1结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、钩体等传染病。 2单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，如大叶性肺炎、流行性感冒，流行性脑脊髓膜炎等。 3浅部淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤或肿瘤转移等。,32,4肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、白血病及淋巴瘤等。 5出血 发热伴皮肤粘膜出血常见于流行性出血热、重症病毒性肝炎等传染病及某些重症感染如败血症等和血液病如急性白血病等。,33,6关节肿痛 常见于败血症、风湿热、结缔组织病、痛风等。 7皮疹 常见于麻疹、猩红热、斑疹伤寒等传染病，也见于药物热等

12、。 8昏迷 发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等,34,(三）实验室检查及其他检查 1血常规 通过对血液红细胞或白细胞数量和形态改变的检验，提供诊断及鉴别诊断的参考或进一步检查的线索。 (1) 白细胞总数 白细胞总数增多一般是中性粒细胞增多。极度的白细胞增多见于白血病与类白血病反应。白细胞增多在化脓性细菌感染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。,35,大多数病毒感染无白细胞增多。某些细菌性感染，如伤寒、副伤寒、结核病的某种类型；某些原虫感染，如黑热病、疟疾等，也无白细胞增多。,36,(2) 中性粒细胞核左移 中性粒细胞核左移现象可分为两种。一种是白细胞总数增多，并

13、有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移(再生性左移)，可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等；另一种是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核细胞增多的左移(变质性左移)，见于伤寒、副伤寒、流感等。,37,(3) 嗜酸粒细胞计数 发热兼有显著的嗜酸粒细胞增多，可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎、肺吸虫病、内脏蠕虫蚴移行症等。发热兼有轻度嗜酸粒细胞增多，可见于猩红热、霍奇金病、药热等。伤寒时，嗜酸粒细胞减少或消失。,38,2尿常规检查包括：物理学检查、化学检查及尿沉渣镜检，其结果有助于发现引起发热的泌尿系统疾病或其他系统疾病。,39,3便常规 可了解消化道及与消化道相关

14、的肝、胆、胰等器官有无炎症或寄生虫感染等疾患。 应强调的是对发热伴腹泻的病人，接诊医师在开送粪便检查单时，应亲自肉眼观察粪便标本，可能仅根据粪便性状就能作出初步诊断。,40,4穿刺液检查 发热伴有体腔积液者可做穿刺液检查；疑脑膜炎病人做脑脊液检查 。 5 血片病原体检查 微丝蚴、疟原虫、钩端螺旋体等，均可从血液中直接检出而确定诊断。,41,6. 血或骨髓培养 原因未明的发热，血象和/或骨髓又具有感染的特征，是做血或/和骨髓培养的指征。血或骨髓培养对伤寒与副伤寒、败血症、感染性心内膜炎等疾病的病因学诊断具有决定性意义。,42,对长期应用广谱抗生素(或抗癌药物)与激素治疗的病例，如出现未明原因的发

15、热，要注意真菌感染或某些条件致病菌如厌氧杆菌感染的可能性，此时要作厌氧条件下的血培养或骨髓培养。,43,血或骨髓培养标本采集要求： 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采集标本； 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌培养；,44, 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872 h后采血培养或取血凝块培养； 对拟诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。,45,7 其它实验室方法 （1）中性粒细胞碱性磷酸酶反应 在急性细菌性感染，中性粒细胞碱性磷酸酶反应显著增强，其强度大致与白细胞总数相平行。积分(正常积分值为037)愈高，愈有利于细菌性感染的诊断。如能除外妊娠、癌、恶

16、性淋巴瘤等情况，常表示有细菌性感染的存在。,46,（2）C 反应性蛋白测定 急性病毒感染时常呈阴性，化脓性细菌感染、风湿热常阳性。,47,8影像学检查 X线及CT检查： 胸部X线相具有良好的自然对比，CT密度分辨力高，无前后结构重叠。,48,(2)超声检查： 对内脏、软组织器官，特别对肝、胆、肾、胰腺等实质性脏器的病变的诊断都有较高的敏感性。,49,(四）发热疾病的分类 急诊发热的病人，由于观察时间短暂、检查条件有限，部分患者发热的原因尚不能明确。因此临床大致将急诊发热归为两类： 感染性发热疾病，包括病毒、细菌、衣原体、支原体、螺旋体及寄生虫感染等，占发热性疾病40%;,50, 非感染性发热疾

17、病，包括变态反应性与过敏性疾病如风湿病、结缔组织疾病，约占发热疾病的25%；肿瘤（恶性肿瘤、血液病等）约占20%；其他（药物热、组织无菌性坏死、脑血管病及发热原因不明）约占15%,51,急性感染性发热疾病常有以下的表现： 突然起病； 伴有或不伴有寒战； 常有呼吸道症状，如咽痛、流涕、咳嗽； 伴有全身不适、肌肉痛或关节痛、畏光、眼痛及头痛等；,52,可有消化道症状如恶心、呕吐及或腹泻； 可有淋巴结及或脾急性肿大； 可有脑膜刺激症状； 白细胞计数高(或低)。,53,三、急诊处理 （一）病因治疗 如发热的病因已明确，即应针对病因选择有效的治疗。若为细菌感染则选用抗生素；,54,抗生素使用原则 依据细

18、菌耐药机制。 依据有关部门定期发布的耐药情况进行选择。 依据临床经验。 依据药敏试验。,55,近年来的一些有关抗生素的最佳使用策略 序贯疗法：指病情稳定后改静脉口服 轮转使用：指不同抗生素轮转使用。 降阶梯治疗：,56,（二）“经验性”治疗 在急诊科发热尚不明确时，医师可行“经验性”（或推断性）治疗，即针对发热性疾病的可能病因给予必要的治疗，在治疗中边观察边检查边修正。,57,（三）对症退热治疗 对发热病人不要轻易应用退热剂，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，延误病因诊断。 对轻中度发热患者，鼓励多饮水，物理降温治疗。,58,对高热患者应严密监测病情变化，注意生命体征。常用非甾体类降温（抗

19、炎药），如布洛芬、蔡普生、双氯芬酸等。这些药具解热、镇痛的作用，但均有胃肠刺激，甚至引起胃肠道溃疡出血等副作用。,59,对体温超过40，伴有惊厥、谵妄等应给予紧急降温处理： 物理降温：冷毛巾湿敷额部，或用冰袋置于颈、腋和腹股沟处，或用25一50乙醇擦浴，超高热时可用冰水灌肠。,60,药物降温：常用安乃近滴鼻，阿司匹林、扑热息痛口服，复方氨基比林、安痛定、柴胡肌肉注射。药物性退热，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。,61,超高热伴惊厥谵妄者可采用冬眠疗法。 高热伴有脑水肿病人可给20甘露醇250ml，加地塞米松5一10mg快速静脉点滴，有利于降低体温和减轻脑水肿。 长期（

20、2周）发热的病人，急诊医师一时难 以作出明确的诊断，应住院进一步全面检查。,62,第十八节 眩晕,一、概述 眩晕（vertigo）是因机体空间定向和平衡功能失调所产生的自我主观感觉，是一种运动性错觉。 “动”的幻觉是眩晕和“头晕”的鉴别标志。,63,正常人维持机体空间定向和平衡功能的结构有三个：即视觉系统、本体觉系统和前庭系统。全部在大脑皮质的统一调节下协同完成。当三者任一系统发生病变，导致三者的神经冲动不能在大脑皮质协调一致或皮质感觉区发生病变时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变所致者最为常见和重要。,64,二、诊断与鉴别诊断 (一)、前庭周围性眩晕(病变在神经元以下) 1、内耳病变（耳源性

21、眩晕）：除眩晕、眼震和前庭功能改变外，伴有耳鸣和听力减退，多为单侧性。无其他神经系统体征。,65,(1) 梅尼埃病：由迷路积水引起。常因精神紧张、疲劳、受寒等诱发。发作无定时，数日至数年发作一次。病前耳内有胀满感，每次发作持续数分钟至数小时不等，头位改变或睁眼后加重。耳鸣和听力减退呈波动性，即间歇期可恢复，但发作次数愈多恢复愈差（偶有一次发作后几成全聋者）。,66,(2) 急性迷路炎：见于中耳炎或迷路手术后。鼓膜穿孔后症状加重。 (3) 鼓膜内陷或受压：见于急性咽炎时因耳咽管阻塞使中耳引流不畅，或异物和泡胀的耵聍阻塞外耳道等，均可使听骨链压向内耳，导致内耳充血、水肿、引起眩晕发作。此外，耳源性

22、眩晕也见于晕动病,非外伤性内耳出血等 。,67,2、前庭神经病变： 药物中毒：见于使用氨基糖甙类抗生素、苯妥英钠、酒石酸水杨酸等时，因双侧受累，眩晕较轻而平衡失调较重。 前庭神经外伤：颅底骨折或岩骨横行骨折引起，少见。,68,3、前庭神经元炎：无听力改变，仅有前庭神经症状。常在上呼吸道或消化道感染后发病，数日自愈，且少有复发,69,(二)、前庭中枢性眩晕 为脑干、小脑或顶颞叶病变引起 1、脑血管疾病：如脑动脉硬化、后下小脑动脉血栓、小脑出血、椎-基底动脉短暂缺血发作（VB-TIA）等。特别是椎-基底动脉短暂缺血发作（VB-TIA）十分常见，多因头位改变诱发，眩晕同时伴有闪光、复视、视物变形、颜面和肢体麻木感、头痛、晕厥、猝倒等其他VB-TIA症状。,70,2、占位性病变：上述部位（脑干、小脑或顶颞叶）的肿瘤、脓肿、结核瘤、寄生虫等，以及其他部位的肿物引起的颅内压增高导致上述脑组织的移位、水肿等，也可引起眩晕。 3、变性和脱髓鞘疾病：如延髓空洞症、多发性硬化、遗传性共济失调等。 4、炎症：如脑干脑炎、小脑炎等。,71,5、其他：如眩晕性癫痫、偏头痛等。眩晕性癫痫系以眩晕为症状的