2014欧洲低钠血症诊疗指南

1、解读2014年欧洲低钠血症诊疗指南，山东大学千佛山医院呼吸内科张少福、欧洲危重病学会(ESICM)、以欧洲内分泌学会(ese)欧洲肾脏最佳实践ERBP为代表的欧洲肾病学会、欧洲透析与移植协会(ERA-EDTA)联合制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南。定义为血清钠浓度135 mmol/l，是临床实践中遇到的最常见的体液和电解质平衡障碍。它发生在高达30%的住院患者中，并可导致广泛的临床症状，从次要症状到严重甚至危及生命(10，11)，定义：当血清钠低于135毫摩尔/升时，在临床上最常见的水盐失衡，其发生率约占具有不同症状的住院患者的30%，从轻度到致命不等。在大多数情况下，低钠血症反映低有效渗透压或

2、虚弱，这导致细胞水肿的症状。然而，如果血清含有许多额外的渗透压，低钠血症也可能(很少)发生在等渗或高渗血清中。在大多数情况下，我们不仅讨论渗透压如何降低，还讨论渗透压和高渗状态如何发展。低钠血症反映低有效渗透压状态，主要引起细胞水肿。然而，如果血清含有其他渗透性物质，如葡萄糖和甘露醇，在某些情况下，在等渗或高渗条件下也会出现低钠血症。因此，低钠血症不仅见于低渗性，也见于等渗性和高渗性疾病。低钠血症的严重症状是由脑水肿和颅内压升高引起的。由于大脑和血浆之间的有效渗透压不同，当水从细胞外腔转移到细胞内腔时，脑细胞开始膨胀。当进行更详细的分析时，慢性低钠血症且无明显症状的患者可能有微妙的临床异常。这

3、种异常包括步态障碍、跌倒、注意力集中和认知缺陷。慢性低钠血症患者比正常人更常患骨质疏松症，更常发生骨折，低钠血症的严重症状是脑水肿。低渗血浆将水转移到高渗脑细胞，导致细胞肿胀。慢性和无症状低钠血症患者可能有以下轻微症状：步态不稳、跌倒、注意力不集中和认知障碍。慢性低钠血症患者更容易发生骨质疏松和骨折。说明：大脑对低钠血症的适应过程：1 .立即反应；2.快速适应；3.适应缓慢；4.纠正不当(渗透压快速增加)；5.适当校正(渗透压缓慢增加)；6.低钠血症的诊断a6.1 .低钠血症的分类，根据血钠浓度分类：6111:轻度低钠血症：血钠：130135毫摩尔/升6112:中度低钠血症：125129毫摩尔

4、/升6113:已证实的低钠血症：125毫摩尔/升，根据发生时间分类：6121:急性低钠血症48小时6122:慢性低钠血症48小时6123如果不能分类，除非有相反的临床或回顾性证据(表8)，它应被视为慢性低钠血症。为什么定义急性和慢性低钠血症以48小时为限？这通常发生在低钠血症发展迅速，大脑没有足够的时间来适应低钠环境的时候。随着时间的推移，大脑会减少其细胞内渗透活性颗粒的数量(主要是钾和有机溶质)，试图恢复大脑体积(图2)。这个过程需要2448小时，使用48小时阈值来区分急性(48小时)和慢性(48小时)低钠血症的原因是，当低钠血症迅速发生时，脑细胞几乎没有时间适应低渗透环境。大脑试图通过减少

5、细胞中的渗透活性物质如钾和有机溶质来恢复大脑的能力。这个过程需要2448小时。因此，以48小时为急性低钠血症和慢性低钠血症的界限，表8与急性低钠血症相关的药物和病症，3，4-亚甲二氧基乙胺(MDMA)，噻嗪类药物的最新处方，在前列腺癌手术切除和内镜子宫切除术后，XTC)准备进行结肠镜检查环磷酰胺(IV)催产素最近开始去氨加压素治疗最近开始进行特利加压素、血管加压素治疗，根据症状分类：6131:中度症状恶心、意识模糊、头痛6132:重度症状呕吐低钠血症分类描述，血钠水平：严重低钠血症的值为125毫摩尔/升，文献建议为110，125毫摩尔/升。患者症状明显，严重进展速度明显：低钠血症发生在48小时

6、，大脑需要48小时来适应低钠环境。 然而，如果血钠纠正得太快，大脑可能会再次受损。根据对急性低钠血症的观察，症状分为中度至重度。症状严重的患者死亡率增加。指南避免提及“无症状”低钠血症，因为严格来说，患者不是无症状的，而只是表现出不注意的血液渗透压。指南主要涉及低渗性低钠血症，因此有必要建立一个临床标准来区分高渗和非高渗(见6.2)。测得的275 mOsm/kg的血清渗透压总是被指示为低渗性低钠血症，因为有效渗透压永远不会高于总渗透压或测得的渗透压。(因为有效渗透压浓度永远不能高于总渗透压浓度或测得的渗透压浓度。)如果计算的渗透压为275 mOsm/kg，则低钠血症可能是低渗、等渗或高渗，这取

7、决于存在哪些渗透活性物质以及它们是否包含在配方中。(相比之下，如果计算的渗透压浓度为275毫摩尔/千克，低钠血症可以是低渗、等渗或高渗，这取决于存在哪些渗透压活性剂以及它们何时加入配方中。)血容量：低钠血症患者可分别为低容量、等容量或高容量。传统的诊断程序是首先评估患者的体积状态，但是所谓的体积状态是指细胞外液体体积、有效循环血液体积或体内总液体体积，这是不清楚的。为避免混淆，本指南将其定义为有效循环血量。6.2确认排除了低渗性低钠血症，6.2.1.1建议通过测量血糖排除高血糖性低钠血症。如果血糖升高，校正血钠浓度(表9)。6.2.1.2测量的渗透压为275毫摩尔/千克，这表明低渗低钠血症。如

8、果没有表10所列的非低渗性低钠血症的证据，6.2.1.3接受“低渗性低钠血症”。渗透压，即每千克水的毫渗透颗粒数(mOsm/kg H2O)，用冰点渗透压计测量渗透压时的单位表示。另一个是渗透压，即每升溶液中的微渗颗粒数(mOsm/L)，6.3是区分低锇和低钠血症的参数？6.3.1.1第一，如果6.3.1.2的尿渗透压为100 mOsm/kg，那么可以认为相对过量的水摄入是低渗性低钠血症的原因。在6.3.1.3，如果尿液渗透压为100毫微克/千克，建议在采集血样的基础上解释尿钠浓度。在6.3.1.4，如果尿钠浓度为30毫摩尔/升，建议接受有效循环血容量降低为低渗性低钠血症的原因。在6.3.1.5

9、，如果尿钠浓度为30毫摩尔/升，建议评估细胞外液状态和利尿剂的应用，以进一步阐明低钠血症的可能原因。在6.3.1.6，不建议在诊断SIADH时检测加压素。关于区分低渗性低钠血症(G22)参数的建议，有必要同时采集血样和尿样以正确解释实验室结果。测定尿钠浓度和尿渗透压时，最好取同一个样品。如果临床评估显示细胞外液容量没有明显增加，尿钠浓度为30毫摩尔/升，则在考虑SIAD之前，排除低渗性低钠血症的其他原因。根据表6中列出的诊断标准，我们可以考虑寻找SIAD的已知原因。原发性或继发性肾上腺皮质功能低下可能是低渗性低钠血症的潜在原因。肾病使低钠血症的鉴别诊断复杂化。除了引起可能的低钠血症外，肾脏调节

10、尿渗透压和尿钠的能力经常降低。因此，尿渗透压和尿钠可能不再可靠地反映激素对血钠的调节作用。肾脏疾病患者的水负荷试验应谨慎使用任何低钠血症的诊断程序，这不利于低钠血症的鉴别，且具有危险性。SIAD诊断标准、基本标准有效血浆渗透压275 mosis/kg有效渗透压有所下降，尿渗透压100 mosis/kg，临床正常容积及正常盐、水摄入量，尿钠浓度30 mmoll，无肾上腺、甲状腺、垂体或肾功能不全，近期未补充利尿剂。标准血清尿酸0.24毫摩尔(4毫克/分升)、血清尿素3.6毫摩尔(21.6毫克/分升)和0.9%生理盐水输注未纠正低钠血症。钠排泄分数0.5%尿素排泄分数55%尿酸排泄分数12%已通过

11、限制液体低钠血症得到纠正。你为什么提出区分低渗性低钠血症的参数？为什么问这个问题？低渗低钠血症有许多可能的潜在原因。这些包括但不限于非肾性钠流失、利尿剂、第三间隔、肾上腺功能不全、SIAD、多饮、心力衰竭、肝硬化和肾病综合征(见第5.6和5.8节)。临床医生传统上使用容量状态的临床评估将低钠血症分为低血容量、真血容量或高血容量(87，101，102)。然而，容量状态的临床评估通常不是非常准确(90)。因此，我们想知道哪些测试在鉴别低渗性低钠血症的原因中最有用，我们应该以何种顺序使用它们，以及哪些阈值具有最高的诊断价值，多因素的：低渗性低钠血症可以在许多原因中发现：非肾性钠丢失、利尿剂、第三室、肾上腺皮质功能障碍、SIAD、多饮、评价心力衰竭的传统方法的缺陷、肝硬化和肾病综合征(见5.6和5.8):