泌尿系统结石和结核ppt课件

1、.,1,泌尿系统结石,中国医科大学附属盛京医院放射科 王玉 2009,.,2,内容,泌尿系结石的发生和临床 各部位泌尿系结石的影像学诊断,.,3,泌尿系统结石尿石症,饮食不当好得尿石症 饮用硬水好得尿石症 南方天热好得尿石症 尿石症的病因到底是什么？,.,4,有关尿路结石形成的因素,尿液中胶体与晶体失衡 营养缺乏（各种，尤其是维生素A） 尿液淤滞、感染（各种原因的梗阻） 尿中盐类代谢紊乱（磷、钙） 肾脏病变（尤其肾乳头病变） 泌尿系异物（弹片、导尿管、缝线） 尿浓缩（摄入量不足或排出量过多） 氨基酸与黄嘌呤新陈代谢失常,.,5,形成尿路结石的三个主要条件,结石中心核的形成 磷酸钙、尿酸、血块、

2、细胞碎屑、 管型、细菌凝集、各种异物 结晶物质的沉淀 胶状基质形成结石的支架,.,6,曾经的权威性论断,我国尿石症的发病情况： 地区差异极为明显，南方多，北方少。 对此论断该怎样看待？,.,7,“中国的尿石症 ”资料,1976年全国45家医院泌尿外科住院病人中尿石症所占百分比的函复结果 总人数10876人 尿石症2424（平均占2.3%） 其中： * 贵州 59% * 内蒙 7.6% * 广东 45% * 黑龙江 2.5% * 云南 40% * 吉林 11.2% * 广西 37% * 辽宁 4.1% * 湖南 36 %,.,8,据 “中国的尿石症” 资料,( 1976年尿石症病例数/泌外住院人

3、数相似的三所附院 ),沈阳医学院附属一院 11270 占 4.0%,南京医学院附属医院 46211 占 21.8%,遵义医学院附属医院 147249 占 59.0%,其结论是：东北 : 华东 : 西南 = 1.0 : 5.5 : 14.8,但从统计学看：不具备可比性,.,9,文献：1151例尿石症的成分,上泌尿系例数 ( % ) 下泌尿系例数 ( %) 草酸钙 467 47.5 % 26 15.6 % 草酸钙及磷酸盐 338 34.4 % 32 19.2 % 草酸钙、磷酸盐及尿酸 25 2.5 % 23 13.7 % 磷酸盐 28 2.8 % 24 14.4 % 尿酸 48 4.9 % 2 1

4、2.6 % 草酸钙及尿酸 71 7.2 % 2 15.0 % 磷酸盐及尿酸 5 0.5 % 1 9.5 % 胱胺酸 2 0.2 % 0 % 总计 984 100 % 167 100 %,.,10,上泌尿系：下泌尿系,上海地区：1949-1958 1.75 : 1 1976 6.00 : 1 北医: 1951-1960 1.40 : 1 1966-1975 6.70 : 1 住院病人发病部位 广州： 1870-1919 近年（1970至90年代） 尿石症 3492例 3486例 膀胱结石 占 99.86% 膀胱尿道结石 占 12.39% 肾结石 5例（0.14%） 输尿管结石 占 87.61%,

5、.,11,中国医大二院之尿石症分布,19851992年经X线确诊尿石症 610例 * 肾结石 78例，占 12.8% * 输尿管结石 516例，占 84.6% 上部泌尿道结石共 594例，占 97.4% * 膀胱结石 15例，占 2.4% * 尿道结石 1例，占 0.2% 下部泌尿道结石共 16例， 占 2.6%,.,12,临床延误诊断的原因,忽略询问既往史 体检不详或疏漏 不重视进行尿常规检查镜下红细胞 不详细分析病例：依赖外院病史诊断 对结石症状了解不够 （56年初诊未诊断“结石症” 或误诊占45.5%）,.,13,放射科延误诊断的原因,不摄平片即造影，结石被掩盖 结石过小或密度过低 与骨

6、骼重叠被忽略 造影片上结石位置已移动与旧片不一致 曝光过低 曝光时间过长 相片内未摄入病变区 检查前准备欠佳，肠内容重叠,.,14,肾结石X线表现,KUB：肾窦区或邻近部位高密度影，密度均匀一致、分层或浓淡相间；形态、大小不定。其中，分层、桑椹及鹿角状为典型表现。侧位片肾结石与脊柱重叠，藉此可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别。 尿路造影：阴性肾结石表现为肾盏肾盂内充盈缺损。应与肾盂肿瘤、血块或气泡鉴别。尿路造影可用于明确阳性结石的部位，最终证实平片的诊断。肾结石各个体未均与显影的肾盂、肾盏相重叠。,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,输尿管结石临

7、床症状,疼痛 93.6% 一侧腰痛 50.0% 一侧腹痛 37.2% 典型绞痛 53.6% 放射痛 60.0% 镜下血尿 95.4% 肉眼血尿 14.5% 尿频 11.8% 排尿困难 5.5% 恶心 50% 呕吐 28% （少数病例仅有腰骶部慢性钝痛或单纯尿频或血尿）,.,23,泌尿系结石病人呈绞痛症状者比例,作者 （年代） 肾结石 输尿管结石 王以敬（1957） 16% 45.0% 熊汝成（1958） 28.6% 王历耕（1959） 53.6% 杨文质（1964） 13.3% 40.0% 杨嘉良 35.2%,.,24,输尿管结石的X线表现,平片：可发现输尿管阳性结石，典型结石呈卵圆形（枣核状

8、）致密影，边缘多毛糙不整，可密度较高，其长轴与输尿管走行一致，且易见于输尿管三个生理性狭窄部位。 尿路造影：可进一步证实平片结石影位于输尿管内；阴性结石为输尿管内充盈缺损；结石导致梗阻，其上方输尿管及肾盂肾盏有不同程度扩张积水。,.,25,输尿管结石就诊时所处位置,王历畊 杨经洲 我院 上端（第一狭窄） 12.7% 7.4% 中段（第二狭窄） 7.3% 9.3% 下段（第三狭窄） 53.6% 62.0% 78.5% 盆腔段 46.4% 膀胱壁内段 32.1% 未定位 26.4% 21.3%,(1959),(1959),(1972),.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.

9、,32,IVU三位片 输尿管结石,.,33,膀胱结石,.,34,膀胱结石X线表现,膀胱结石多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形、横置椭圆或星状致密影，单发或多发，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。结石常随体位改变有一定活动度，而膀胱憩室内结石偏于一侧且位置固定。 膀胱造影：可进一步确定膀胱和膀胱憩室内结石，并可发现阴性结石，后者表现为可随体位变化而移动的充盈缺损。,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,尿道结石X线表现,尿道结石多为阳性结石，平片检查即能诊断，需尿道斜位片观察。结石一般单发，直径多在1cm以下，然而憩室内结石可较大。结石呈圆形或与尿道方向一致

10、的椭圆形致密影，边缘光滑或毛糙。 尿道造影检查可进一步确定结石在尿道内的位置及尿道憩室内结石。,.,41,.,42,男性尿道 尿道结石,.,43,肾结石的CT诊断,CT发现肾结石的分辨率比X线平片高，显示为高密度影，CT值常在200Hu以上 其近端肾盏可见积水扩张 CT可以发现细小的泥沙状结石，可以显示较大结石的内部结构 对于结石合并的肾盂盏炎症，CT也能很好显示 较小肾盂、肾盏结石不易与肾窦区肾动脉壁钙化影鉴别，特别是当病人年龄较大而有动脉壁多处钙化时，增强检查早期扫描有助于这一鉴别。,.,44,.,45,.,46,.,47,输尿管结石的CT诊断,上尿路梗阻，积水扩张 直接征象：输尿管梗阻处

11、腔内高密度结石 间接征象：肾脏增大，肾周积液，肾周脂肪条纹征 边缘征：结石周围输尿管壁水肿 非增强螺旋输尿管成像的应用 当输尿管结石仅表现为高密度影，而不并有上方尿路扩张积水时，需行增强CT延迟扫描，可见平扫的高密度影与强化的输尿管腔相重合，从而指示其位于输尿管内。,.,48,KUB,IVU俯卧位 梗阻征象，结石无法确定,.,49,软组织边缘征,双输尿管结石,.,50,输尿管结石KUB及IVU:均不能明确诊断,.,51,输尿管结石急性梗阻 软组织边缘征：输尿管壁水肿,.,52,输尿管结石,慢性梗阻所致的输尿管壁增厚,.,53,.,54,CT检查，结石表现为膀胱腔内致密影，既使阴性结石，密度也显

12、著高于其它病变。,.,55,泌尿系结石MRI,T1WI、T2WI均为低信号 尿路积水 MRU的作用：MIP，原始图像,.,56,.,57,.,58,.,59,结石,结石与积水互为因果,.,60,泌尿系统结核,中国医科大学附属盛京医院放射科 王玉 2008,.,61,肾结核最早发生在何部位？,肾髓质 肾皮质 有何根据？,.,62,肾结核最早发生在肾皮质,结核杆菌停留在肾小球的肾小动脉或毛细血管丛，逐渐形成两侧性、多发性微小结核病灶 髓质由输出小动脉供血，不易接受感染 此阶段可无任何症状 属非临床期肾结核或称病理性肾结核,.,63,临床期肾结核,如果 肾皮质结核灶未愈合 机体抵抗力、免疫力下降 那

13、么 肾皮质结核发展为肾髓质结核 通常出现症状 成为临床期肾结核,.,64,肾结核的各种IVU所见（频率依次减小）,肾实质疤痕 肾实质钙化 乳头空洞形成 颈部狭窄 肾盏变钝或变粗,肉芽肿性肿块 肾结石 集尿系统疤痕性改变 肾盏积水 小盏变形 Kollin et al,.,65, Emmett & Braasch,肾结核的各种 IVU所见（频率依次减小）,无异常（病变未显影） 显影延迟或减弱 肾盏积水 肾盏模糊、不规则或虫蚀状 肾盂疤痕变形 小盏缺失或肾盏消失 输尿管变形或扩张 肾盂积水,.,66,.,67,IVU结果为阴性的肾结核,在 5000 例因肺结核死亡的病例中 尸检发现25%患有肾结核

14、但IVU阴性 Lattimer J.K & Vasquez G.（1960）,.,68,.,69,.,70,.,71,.,72,.,73,.,74,.,75,肾结核早期 肾小盏的 IVU表现,肾盏扩张 肾盏不规则 肾盏扩张+不规则,.,76,.,77,.,78,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,怎样看待IVU未显影,未显影不等于无功能（仅能报告未显影） 显影与否与肾实质破坏程度不完全成正比 不能据此估计肾脏功能 不能用以鉴别病因 病因多种多样： 反射性抑制；梗阻-积水 先天性发育异常（无肾） 影响排泄功能的病变：肾萎缩，弥漫性肾盂肾炎，肾结核 须延迟足够时间摄片，需要

15、CT扫描，并结合临床,.,85,.,86,.,87,.,88,关于肾结核的肾区钙化,发现率： Grenshaw (1930) 7% Gow (1965) 14.4% 预后不佳：任其发展将导致： 钙化增大 肾功恶化 并发进行性肾盂肾炎 继发肾脏非特异性感染 Gow(1965),.,89,.,90,.,91,.,92,输尿管结核的 IVU表现,输尿管狭窄：常位于下部，多发狭窄 螺旋形外观：多处狭窄及扩张 导管芯状：直、硬、窄 串珠样 限局性或大范围钙化 溃疡性输尿管炎：不规则虫蚀区常伴狭窄 继发于弛缓的输尿管积水,.,93,.,94,.,95,.,96,.,97,.,98,.,99,肾结核的CT诊

16、断,显示钙化、无功能肾脏和肾外侵犯情况优于尿路造影 常见表现：肾盏扩张（88%）、肾实质瘢痕（80%）、钙化（3771%）等 37%可出现肾实质坏死及空洞，表现为低密度、无强化区，洞壁有强化 肾结核终期表现为肾脏变形、萎缩 部分病例可合并腰大肌结核性脓肿，并部分性或完全性钙化。,.,100,肾结核的CT诊断,干酪空洞型 脓肾型 结核瘤型 全肾钙化型,.,101,干酪空洞型,肾内多个低密度影，大小、形态、密度及壁厚薄不一，此为肾结核的CT特点 含干酪坏死物的空洞：CT值2060Hu ，边缘较模糊； 水样密度的扩张肾盏，边缘较清楚。 纤维化使肾外形不规则 肾实质钙化,.,102,.,103,.,104,.,105,脓肾型,全肾为一分叶状不规则分隔的大囊腔所取代 肾皮质密度很高，但较干酪空洞低(CT值2030Hu) 增强扫描肾实质肾盂均无强化 其余与干酪空洞型相似,.,106,.,107,.,108,.,109,