急性失血患者的输血

1、1,急性失血患者的输血,复旦大学附属华山医院输血科 夏 荣,2,一、急性失血患者的临床表现及特点 急性失血后患者临床症状取决于:失血量和速度 急性失血可造成三种形式的缺氧症状：缺血性缺 氧、贫血性缺氧和低张性缺氧 急性失血的临床表现：可从轻微的低血容量症直至大量出血导致的失血性休克。,3,失血量: 15%血容量，心率，无休克症状 20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量 病程早期Hb和HCT不能反映失血量 治疗的关键在于及时扩容,1.失血量和休克分度,4,表1.成人低血容量分类,表1.成人低血容量分类,5,血流重新分布：转向心和脑,静脉回心血量增加

2、组织间液迅速向血管内转移 失血1000ml，120ml/h 失血2000ml，5001000ml/h 组织间液向细胞内转移 急性失血时血容量，组织间液 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果 “储备血”的重新分配 储备血容量约为整个血容量的1/5。,2.失血后的代偿机制和液体转移,6,心排出量的恢复 交感神经作用于心脏，增加心率和增强收缩力 氧解离曲线右移 有利于组织摄氧 激素反应： 帮助增高血压、增加循环血量、刺激骨髓产生红细胞等,7,传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同, 即 Hb100g/L或HCT0.30 近年研究表明： 如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血

3、许多Hb100g/L病人可以耐受手术 择期手术前Hb分别为60100g/L与100g/L两组 对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在100g/L 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可以耐受手术,二、输血指征,1.围手术期输血指征,8,2.急性失血病人的输血指征 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧 失血量20%血容量，只要输液，不必输血 失血量20%血容量，HCT0.30需要输血 部分病人需要大量输血 严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量，HCT提高到0.35可降低死亡率

4、。 大量输血：24h内输血量自身血容量,9,认识上的误区是： 术前明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑 明知术中失血不多也要输点血以保“平安” 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊,10,1.急性失血的输血原则： 明确病因，及时有效止血 迅速补充血容量，改善组织灌注和氧供应，防止休克的发生和发展 根据具体病情决定是否输血及输血量和输血速度 注意维持凝血、止血功能,三、急性失血的输血原则及抢救措施,11,常用的失血量的估算方法有： 按脉率增快情况： 急性失血脉

5、率为90110次/分，估计出血量为1000ml， 超过120次/分，则在1000ml以上。 按血压变化： 出血后收缩压降至13.3kPa，估计出血量为8001000ml， 降至12 kPa，出血量为1500ml； 降至8kPa，出血量在2000ml以上。 按照HCT变化： 出血后HCT降至0.30，出血量为1000ml， 降至0.30以下，出血量超过1500ml。,2.失血量的估计： 根据病人的临床症状和损伤性质，迅速进行血液和液体丢失量的估计至关重要。,12,3、止血治疗,常用的内、外出血止血办法如下： 外出血的治疗： 局部加压包扎；大血管临时性结扎、钳夹； 止血带止血；手术止血 内出血的治

6、疗： 手术止血，应尽快作出出血的定位诊断； 内科疗法：包括局部应用止血药及血管收缩药物等,13,A.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的34倍 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施,4、扩容治疗,14,表2 首批2000mL林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应,15,未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入 到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足 普遍认为： 失

7、血量30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。,B.胶体液扩容,16,表3 晶体液和胶体液的优点和缺点,注：没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水。,17,表4 全血和红细胞悬液输注优缺点比较,5.纠正贫血,（1）输红细胞还是输全血?,18,（2）输红细胞的适应证 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力 提高血液的携氧能力输红细胞为好 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少； 添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。,19,急性大量失血（如严重创伤、产后大出血）及大手术（如器 官移植）常需要大量输血，大量输血时会涉及到血小板和凝 血因子的

8、输注问题。 手术及创伤时血小板输注指征如下： 血小板计数100109/L，可以不输 血小板计数50109/L，应考虑输 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,6.维持凝血、止血,20,新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）的输注指征： PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令的抗凝血作用,21,失血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。 输注指征: 有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80100 mg/dl者 大量输血发生大量微血管出血的病人 先天性纤维蛋白原缺乏的病人。 患血管性血友病(von Willebrand)的出血病人应输入冷沉淀。,冷沉淀输注指征,22,四、急症输血时的应急措施,1急症输血时的血型鉴定和交叉配血 2. RhD阴性患者的急症输血,23,外伤或手术可引起急性失血 急性失血未必都要输血，有输血指征不一定要输全血 输血是一项有效的治疗,但绝非无害, 在实施输血的过程中应该牢记：能不输者决不输血