AD早期诊治的价值与认知障碍治疗策略

1、AD早期诊治的价值与认知障碍治疗策略,内 容 提 纲,美国总统巴拉克-奥巴马在2011年1月4日签署通过全美阿尔茨海默氏症计划法案 ，要求在美国开发一个全国性战略计划来解决阿尔茨海默氏症的危机并调整联邦政府工作。 - 2011年1月4日,在刚结束的2011ICAD会议上，法国总统萨科齐发表专题演讲，法国政府将拨款2亿欧元用于AD的专项研究，并重申防治老年痴呆症是他的一项优先目标 -2011年7月ICAD/巴黎,哈佛公共卫生学院 2011年公布的调查报告显示，在欧美主要城市人群中，AD成为仅次于癌症的第二大忧患，引起各国政府的高度重视,在黄手帕银色关爱行动启动会上，全国人大原副委员长何鲁丽为我国

2、AD患者家庭颁布“桑榆晚晴奖”，呼吁全社会提高对AD的关注与重视。 -2011年9月/北京,AD现状调查,Living Well With Dementia, A National Dementia Strategy. February 2009,中国AD的诊断现状,中国对于AD的认知还处于“一高三低”状态 -患病率高（65岁以上老年人AD患病率男性为3.4 ，女性为7.7，总患病率为5.9）1 -就诊率低（轻、中、重度痴呆的就诊比例1996至1997年分别为8.3 、13.5和19.4，1998至1999年分别为14.4、25.6和33.6。)2 -诊断准确率低(诊断符合率26.9%)2 -

3、 治疗率低（服药治疗者仅为21.3 ，服胆碱酯酶抑制剂治疗的比例仅为2）2 2009年，由卫材公司组织，约200位医生在40个城市、60家医院进行的AD调查的结果显示3： 从出症状至首次确诊时间，平均在1年（321个月）以上；病情多为中重度(67)，需依赖他人的照顾且多伴有精神行为异常，增加照顾负担，且已错过最佳治疗阶段。,1. Zhang ZX, et a1 Arch Neurol，2005，62：4474532.张振馨等中国医学科学院学报，2004，26：116-21 3.彭丹涛. 中华老年医学杂志2010;29(8):691-3,记忆下降是AD最常见的临床症状,Kenneth R, et

4、 al. J Geriatr Psychiatry 2007; 22:312-9,记忆力下降是AD病人最常见的早期临床表现（核心症状） 早期干预：以改善记忆为治疗靶点 大量的理论研究和临床实践均证实，乙酰胆碱酯酶抑制剂为早期首选用药,2011 NIA/AA 新标准简析,很可能AD痴呆的核心临床诊断标准：,+,+,（伴日常工作生活受损）,排除其他可能：VaD，DLB，FTLB等,Sperling. R. A., et al. Alzheimers and Dementia 2011; 7(3): 280-92,另一认知功能障碍证据,早期诊断获益,有机会调整资源分配计划 更有机会寻求社区服务支援,

5、了解病情的进展和预后 保障安全（驾驶，做饭等不可做） 参与制定疾病管理策略和未来的计划,患者,了解疾病病程和预后 有充分时间为患者提供支持和为将来作打算,亲属和照料者,政府机构,Winblad et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21:35363.,治疗越早受益越多,安理申长期治疗显著延缓疾病进程,轻度AD比中度AD治疗在认知和功能方面更多获益,Molinuevo JL,et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 52 (2011) :1822,为期6个月的前瞻性观察性多中心研究：轻度AD（MMSE21)

6、患者(n=152)和中度AD（MMSE21)患者(n=251)予以多奈哌齐治疗6个月（平均治疗剂量为9.31.8mg/d）。 结果发现：新诊断的AD患者，服用多奈哌齐能使认知功能在6个月的时间维持稳定状态；轻度AD的患者在认知和功能方面能较中度AD的患者更多的获益。,(memory alteration test),(AD functional assessment and change scale),双盲对照3年临床研究（n=769），维生素E 组（2000IU/d, n=257），多奈哌齐组（10mg/d， n=253），安慰剂组（n=259),Petersen RC. et al N E

7、ngl J Med 2005;352:2379-88,各组MCI向AD转变率,Petersen RC. et al N Engl J Med 2005;352:2379-88,3年随机双盲安慰剂对照研究；伴抑郁的遗忘型MCI（n=208）患者，多奈哌齐可改善抑郁症状，延缓向AD的进展： 1.7年多奈哌齐组11%（8/74) vs. 安慰剂组+维生素E组(34/134)，p=0.023；2.2年14% vs. 29%， p=0.025； 2.7年18% vs.32%，p=0.07。,Lu PH，et al. Neurology 2009; 72: 2115-21,安理申减轻家人负担显著减少照料者

8、的照料时间,Feldman H et al JAGS 2003;51:737-741,时间更少,时间更多,基线,24周LOCF,p =0.003,p=0.004,p=0.015,-60,-40,-20,0,20,40,60,80,研究周数,与基线时间相比的平均变化,(minutes SE),安理申(n=111),安慰剂(n=110),工具性日常生活能力量表(IADL)及躯体自理量表(PSMS),LOCF：末次观察推进法,多奈哌齐可节省AD的整体费用,多奈哌齐治疗组整体费用较对照组节省1097美元,Wimo A, et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2003;15

9、:44 -54,早期合理的药物干预： 患者受益（症状改善，权益保护等） 家庭也获益（照料负担减轻，依从性增加） 社会负担减轻。,内 容 提 纲,认知障碍的病因和分类,认知障碍的治疗策略,认知障碍的动态多边形模型,Fotuchi, et al. Nat rev neurol 2009;5(12):649-58,负性生活事件,影响大脑皮层和海马大小的病理过程（如神经缠结、淀粉样蛋白沉积，共核蛋白病，脑梗等）和环境暴露因素（如肥胖，教育，锻炼等）相互影响,危险因素的管理,预防发生和延缓进展,合理的治疗期望,临床症状改善、 延迟认知功能衰退的进程、 减轻照料者负担、 减少社会经济负担 都应作为成功治疗

10、的指标。,不合理期望值,照料者的焦虑紧张和挫败感 迁怒于患者 轻症患者自尊心受伤害 过度治疗，副作用增加， 治疗资源浪费,从长计议：早、中、晚期 药物治疗 康复训练 症状处理（精神症状） 护理等级 伦理、权利、法规等 全面支撑：早、中、晚期 药物、心理护理技巧、社会支撑(家庭、福利 设施）等 维持生存质量：患者、照料者 （家庭、社会）,认知障碍患者治疗策略,AD治疗药物的研发进展,Francesca Mangialasche, et al.Lancet Neurol 2010; 9: 70216,Francesca Mangialasche, et al.Lancet Neurol 2010;

11、 9: 70216,仅多奈哌齐可用于AD全程的治疗,安理申拥有强大的循证医学证据,Cochrane 对安理申设计严谨的24项随机对照研究进行了系统评价。,Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimers disease (Review). 2007; The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd,2010年中国痴呆与认知障碍诊治指南1 明确诊断为轻中度AD患者可选用胆碱酯酶抑制剂治疗 （A级推荐） 安理申可用于治疗轻中度VaD患者 （B级推荐） 胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗 （A级推荐）,胆碱酯酶抑制剂，权威指南推荐,贾建平等,中国痴呆