COPD患者呼吸道管理

1、,2009年医院评价工作汇报,慢阻肺患者呼吸道管理,一、相关知识 二、呼吸道管理方法,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,相关知识,相关知识-COPD的概念慢性阻塞性肺疾病：是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,医院历程,相关知识,相关知识-【流行病学】 死因顺位：第4位（仅次心脏病、癌症、脑血管疾病）； 预计2020年将成为全球

2、死因的第3位。 患病率：2008年WHO资料显示，全球共有2.1亿COPD患者，占40岁以上人群的910%；我国最近一项调查报告，COPD患病率占40岁以上人群的8.2。 经济负担：1990年第12位，预计2020年第5位。 发病情况：随年龄增长而增长 男性女性 吸烟者不吸烟者 北方南方 冬季夏季,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,相关知识,相关知识病因 1.吸烟（重要发病因素） 2.职业性粉尘和化学物质 3.空气污染 4.感染（COPD发生发展的重要因素） 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.氧化应激 7.炎症机制 8.其他：自主神

3、经功能失调、营养不良、寒冷,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,相关知识,相关知识临床症状 慢性咳嗽：晨起明显，白天较轻，睡眠时有阵咳或排 痰。 咳痰：白色黏液或浆液性泡沫性痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 全身性症状：体重下降，食欲减退等,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,相关知识,相关知识并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,二、呼吸道管理方法,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian Universi

4、ty,呼吸道管理,（一）长期家庭氧疗（LTOT） LTOT(long-tern oxygen therapy)是指一昼夜吸入低浓度氧15小时以上，并持续较长时间，使PaO260mmHg，或SaO2升至90%的一种氧疗方法。 氧疗指征 PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症； PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,氧疗的护理 1.持续低浓度低流量给氧的理由 缺氧伴二氧化碳潴留时，其呼吸中枢化学感受

5、器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体化学感受器的兴奋作用，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了低氧血症的刺激，导致病人呼吸变慢变浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，引起CO2麻醉。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,氧疗的护理 2.氧疗有效的指标 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 发绀减轻 心率减慢 活动耐力增加,氧疗的护理 3、其他护理措施 氧疗期间，护士要随时观察患者生命体征及疗效。并做好鼻腔护理，每日更换鼻孔及氧气鼻塞，防止鼻腔粘膜损伤。定期采血进行血氧饱和度的测定

6、，以便及时准确调节氧流量，血氧饱和度的测定避免了平时根据临床症状来调节氧流量的盲目性，真正做到合理有效的给氧，同时密切观察患者呼吸频率、深浅度、节律，如果出现呼吸频率减慢（1012次/min），呼吸表浅，通气量减少，缺氧加重时应尽早气管切开，必要时使用呼吸机支持呼吸。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,（二）通畅呼吸道 1、口腔清洁 2、气道湿化 3、翻身与扣背 4、有效咳嗽 5、体位引流 6、电动吸痰,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,1

7、、口腔清洁 口腔内及咽部的分泌物增加容易堵塞呼吸道，并加重病情。有研究表明，肺部厌氧菌感染主要来源于口腔，必须重视口腔护理，保持口腔清洁。生活能自理患者指导其每次咳痰后用 温水漱口；生活不能自理患者，用等渗盐水棉球行口腔护理；口腔真菌感染患者，用碳酸氢钠 液棉球行口腔护理。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,2、气道湿化 湿化不足的危害 气道分泌物粘稠 纤毛运动能力下降 感染难以控制 引起或加重缺氧,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,充分湿

8、化,湿化不足,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,（1）氧气雾化 慢阻肺的患者呼吸功能低下，加之疾病迁延致使患者咳嗽无力，使痰液阻塞气道。通过雾化吸入，使药物随呼吸进入呼吸道，增强纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂，有利于痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染的作用。雾化液的配制，生理盐水加入特布他林、布地奈德、异丙托溴氨、盐酸氨溴索-糜蛋白酶等药，23次/d，每次15-20min，氧流量6-8L/min。吸入时嘱患者张口深吸气，使雾滴到达终末支气管和肺泡，再慢慢用鼻呼出。吸入过程中观察患者有无缺氧、呼吸困难

9、等表现。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,氧气雾化注意事项： 1、预防呼吸道再感染。由于雾滴可带细菌入肺泡，故有可能继发革兰阴性杆菌感染。细菌来源：口腔、上呼吸道、雾化液的感染。所以不但要加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒。注意预防口腔感染：年老体弱病人自身免疫功能减退，有的病人用激素雾化吸入，应重视诱发口腔霉菌感染问题。因霉菌易在弱酸性环境中生长，所以在雾化吸入期间要注意病人的口腔清洁，观察病人口腔粘膜和舌苔，根据具体情况采用相应措施，如用2%NaHCO3溶液漱口等。以预防口腔感染

10、的发生。此外，雾化吸入器的清洁消毒很重要。雾化器一人一个，专人使用。每次用完要将小药罐、口含嘴冲洗干净后再用开水洗净，用力甩干水渍后放置于净容器内备用。吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用，如声音嘶哑、霉菌感染等，所以用药后漱口，可明显减少副作用。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,氧气雾化注意事项: 2、有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后，呼吸困难反而加重，除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重之故。雾化吸入后，辅助拍背、吸痰等护理可预防窒息。 3、避免降低吸入氧浓度，因吸入气湿度过高，降低

11、了吸入氧浓度，病人感觉胸闷、气促加重。可采用边吸氧边雾化的方法来避免。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,氧气雾化注意事项: 4、避免湿化过度，过度湿化会引起黏膜水肿、气道狭窄，气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。要观察病人情况湿化时间不宜过长一般以10-20min为宜。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,焦虑的护理 （1）心理支持法：充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确

12、引导患者，使患者面对现实；对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。 （2）认知疗法：鼓励患者把自己的看法说出来；发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。（3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。 （4）音乐疗法：听音乐；读音节；读唱词等，以缓解焦虑、失眠、头胀等症状。,氧气雾化注意事项: 5、控制湿化温度，一般在35-37。温度过高可引起呼吸道灼伤，损害气道黏膜纤毛运动；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。

13、6、在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,管理情况,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,（2）气管内滴注湿化 用于气管插管或气管切开的病人。方法: 将湿化液从气管的导管口沿导管的内壁滴入。临床上采用间断滴入湿化和持续滴入湿化2种方法:(1) 间断滴入湿化。应用气道湿化剂(-糜蛋白酶400U, 生理盐水250ml), 30分钟应用1次, 每次12ml气管内滴入。(2)持续滴入湿化。微量注射泵注入法, 即用一次性

14、50ml注射器连接延长管(或静脉头皮针,取下针头), 抽取湿化液后, 延长管直接连接到气管导管或套管内壁58cm, 6ml/h, 根据病人痰液的性质调整微泵速度, 痰少且稀者速度为48ml/h, 痰液黏稠量多者速度调为820ml/h,以保证湿化气道, 使痰液稀释, 也可视室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液量和性质适当调整。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,3、翻身与扣背 鼓励病人在床上、 床边活动, 经常变换体位。体弱者一般情况下, 每12小时协助翻身1次, 若痰量过多,应每1020分钟翻身1次

15、, 也可起到体位引流的作用。翻身时动作不可过快、过猛, 应缓慢逐步翻至所需体位。翻身时应配合拍背、深呼吸及有效排痰, 不能单纯为翻身而翻身。在拍背时, 要让病人采取坐位或侧卧位。手指指腹并拢, 掌侧呈杯状, 以手腕力量, 双手从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁, 每一肺叶叩击13分钟, 每分钟120180次, 叩击时需要发出一种空而深的拍击音才表明手法正确。另外, 叩时应该用单层薄布保护胸廓部位, 避免直接叩击引起皮肤发红, 同时也应避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。还要避开乳房、心脏和骨突部位(如脊柱、肩胛骨、胸骨)和拉链、钮扣部分。叩背选择在晨起及两餐间、雾化结束1520m

16、in后进行，可提高排痰效果 。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,4、有效咳嗽 取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行5-6次深而缓慢的腹式呼吸。深吸一口气后屏气35秒，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of

17、Putian University,呼吸道管理,5、体位引流 体位引流是按“水往低处流”的原理将病灶肺段（肺叶）置于高位，通过痰液的重力作用，叩击拍打时产生振动等作用使痰液从病灶处经肺段、肺叶支气管引流到大支气管，再流向大气道，经咳嗽排出体外。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,体位引流的操作步骤 第一步，行X线胸片检查，确定病变所在部 第二步，根据病变所在部位，在医生指导下，采取相应的引流体位。肺上叶的病变可取坐位或半卧位，中、下叶病变宜取头低脚高位 第三步，一般来说，体位引流每天应进行24次，每次1015分钟。具

18、体时间可视病情轻重及引流情况而定。如分泌物较多，患者又能耐受，可适当延长引流时间 。,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,具体操作见下图,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated

19、 Hospital of Putian University,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,体位引流的注意事项 1至少在饭后2h进行，以避免发生呕吐2根据临床情况，每天操作26次 3

20、每次引流位置保持不应少于 15min 5min保持重力引流位，5min拍背或振颤5min咳痰，直到将分泌物排出,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,体位引流禁忌症 禁忌证：胸部外伤、肋骨骨折、气胸、胸腔出血或引流者。 相对禁忌证：高龄、体弱伴严重呼吸困难者，两周内有咯血、急性心肌梗塞、脑出血、肺动脉栓塞者，患有冠心病、活动性肺结核、胸肋骨骨折、气胸、严重心力衰竭、严重心律失常、严重高血压、血栓性静脉炎者，不宜做体位引流 。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian Universit

21、y,呼吸道管理,6、电动吸痰 (1)提倡适时吸痰: 即在听到或观察到病人有痰时 及时吸痰, 不主张定时吸痰, 以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦。 (2)吸痰前后给予病人100%的纯氧2分钟, 以提高 病人SpO2(经皮血氧饱和度)至所能达到的最高值, 从而避免吸痰时发生严重的低氧血症。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,(3)注意无菌操作:吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成病人的肺部感染, 必须严格无菌操作, 现吸痰管内多配有无菌手套, 进行吸痰操作前必须做好用物准备, 要注意保持呼吸机接头不被污染, 戴无菌

22、手套持吸痰管的手不能被污染, 一根吸痰管只限用1次, 冲洗吸痰管的生理盐水瓶应注明吸引气管插管及口鼻腔之用, 不得混用。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,(4)吸痰动作要轻快, 吸引负压不得超过6.67kPa, 以免损伤气道黏膜,尤其对支气管哮喘的病人, 则更应注意, 以免诱发支气管痉挛。 (5)吸痰时注意吸痰管插入是否顺利, 遇到阻力时应分析原因,不要盲目插入。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,(6)如欲吸引左支气管内的分泌物, 应将

23、病人头 部尽量转向右侧, 因吸痰管比较容易插入左侧支气管,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,(7)操作者动作宜轻柔迅速, 吸痰时间不要超过15秒。 (8)吸引完插管内的痰液后, 可用同一根吸痰管吸引口鼻腔的分泌物。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,吸引方法不当, 可带来如下后果: (1)气道黏膜损伤: 负压过高, 吸痰管开口正对气管壁且停留时间长。 (2)加重缺氧: 吸痰不仅吸除一定量的分泌物, 同时也带走一定量的肺泡内气体, 使肺内通气

24、量减少, 加上导管内插入吸痰管后气道阻力增加, 造成通气不充分。,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,吸引方法不当, 可带来如下后果: (3)肺不张: 负压吸引, 减少肺内通气量,促进肺不张。 (4)支气管哮喘:负压吸引刺激可能引起。,（三）呼吸功能锻炼 1、缩唇呼吸 2、腹式呼吸,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,1.缩唇呼吸,呼吸道管理,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。,吸气与呼气时间之比为1：2或1：3,莆田学院附属医院 Affiliated Hospital of Putian University,呼吸道管理,2.膈式或腹式呼吸,取立位、平卧位或半卧位，两手放于前胸部和上腹部。,用鼻吸气，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。,用口呼气，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。,通过腹肌