紧张型头痛ppt课件

1、紧张型头痛中肌肉的作用,温州医学院附属第一医院神经内科 童秋玲,文献解读 案例分享 小结,研究背景,紧张型头痛：（Tension Type Headache,TTH） 又称紧张性头痛、 肌收缩性头痛、 心因性头痛、 压力性头痛等 原发性头痛最常见的类型 患病率 ：生活节奏加快, 社会压力增大 后果：工作效率，生活质量 发病机制：尚不清 治疗进展不大（相对于偏头痛） 以往（外周机制）近年（中枢机制）（CTTH）,病理生理机制,外周机制(颅周肌肉障碍) 中枢调节机制异常 神经介质代谢紊乱 心理因素 ETTH如何转变为CTTH,颅周肌肉障碍,1.颅周肌肉持续收缩 头痛促发因素使颅周肌肉持续处于收缩状

2、态，压迫 肌肉内小动脉，肌肉缺血，产生触痛及压痛。 强调骨胳肌收缩是产生头痛的基本原因。,颅周肌肉障碍,2.TTH者颅周肌肉压痛和硬度增加 Jensen等用手触诊的方法检测TTH患者，结果表明颅周肌肉的触痛明显升高（强调了肌肉因素在发病机制中的重要性） Sakai等应用一种非创伤性方法，定量检测了TTH患者颅周肌肉的硬度，发现TTH患者斜方肌和颈后肌硬度明显高于对照组；且CTTH和ETTH两组间肌肉硬度无差异。临床症状改善后，肌肉硬度也下降。 压痛的原因：TTH者颅周肌筋膜组织的敏感性 硬度增加的产生机制：主要源于局部肌肉的挛缩（即肌纤维的收缩装置缩短，但未产生动作电位）肌电图可完成正常，但在

3、某些特定部位（如触发点）可表现为小范围的肌电活动增加。活性触发点与头痛严重程度呈正相关，频发TTH/CTTH活性触发点更多,颅周肌肉障碍,3.颅周肌肉触痛和痛阈值与 TTH 的关系 Buchgreitz等发现 ETTH 患者以及女性 CTTH 患者其肌肉触痛较对照组明显增加 Ashina等发现CTTH 患者斜方肌痛敏感增加, 而胫骨前肌则没有。与健康对照组比，CTTH 患者头区肌肉和皮肤的痛阈值降低, 而位置低的四肢肌肉及皮肤则无此现象。 Marina等也发现 TTH 患者其颅周肌肉触痛明显高于对照组,而其颅周肌肉热痛阈值与健康对照组比无明显差异 原因：可能由于炎性介质释放导致外周感觉传入兴奋

4、及致敏 因果关系：肌肉触痛先于头痛：是头痛的原因，而非结果,中枢调节机制异常,中枢致敏 发生在脊髓后角/三叉神经核和脊髓上水平 中枢因素导致肌筋膜疼痛敏感性增加 脊髓后角/三叉神经核内的二级神经元致敏，脊髓上神经元敏化 上位脊髓的镇痛活性减弱 外感受抑制试验模式( Exteroceptive suppression patterns，ESP) 两个抑制期：ESP1和 ESP2 研究显示ETTH 的 ESP1 和ESP2 及 CTTH 的 ESP1与正常对照组比较均无明显差异, CTTH 的ESP2则表现为时限缩短 原因：CTTH 的 ESP2 时限缩短是抑制性中间神经元的兴奋性降低或抑制 过度

5、的结果，提示TTH 是由于中枢性疼痛调节机制异常所致。,神经介质代谢紊乱,Sarchielli等比较了CTTH 患者及健康对照组其血小板的一氧化氮合酶 (NOS)活性、5-HT含量及谷氨酸含量, 并比较了有止痛药滥用及无止痛药滥用的CTTH患者上述变量的值。 研究结果：与对照组比发现, CTTH 患者 NOS活性、5-HT水平、谷氨酸水平,有止痛药滥用者更明显。 三者在TTH中的作用： 血小板NOS活性的增加：参与了中枢致敏作用 5-HT水平低：与NOS活性的增加有关，止痛药滥用者更明显 血小板谷氨酸含量的增加：在头痛的诱导及维持方面起作用,心理因素,Cathcart等发现 ETTH 患者的紧

6、张水平高于对照组, 即使在不头痛时也高；但在非头痛期, 其紧张水平则显著低于头痛期。 Franco等发现 CTTH 患者其焦虑及抑郁与颅周肌肉触痛成正相关。 Janke等也发现抑郁可促使 TTH 患者紧张诱发的头痛的出现, 而这种头痛与颅周肌肉触痛有关。 机制： 抑郁增加了TTH的发作, 抑郁可能参与TTH的发病机制。 可能由痛觉上行控制通路的中枢致敏所致,ETTH如何转变为CTTH,疼痛的自限性：与中枢的疼痛调节机制和局部修复有关。 少发性ETTH转变为CTTH： 部分患者通过有触痛的颅周肌筋膜组织或活性触发点，持续输入伤害性刺激或释放各种化学介质（如缓激肽、降钙素基因相关肽、P物质、血清素

7、和去甲肾上腺素等），使位于上位颈段的脊髓后角/三叉神经核产生节段性的中枢致敏，从而导致少发性ETTH转变为CTTH。 精神压力与TTH恶化： 抑郁可促使TTH患者紧张诱发的头痛出现，其神经生物学机制可能是由痛觉上行控制通路的中枢致敏所致。 精神压力状态下可通过边缘系统提高肌肉的肌张力，同时通过脑干-脊髓后角通路使疼痛异化，也可通过交感神经介导的血管收缩降低肌肉的血流量，从而导致TTH恶化。,研究结论,TTH 是多因素综合作用引起的一组临床综合征 肌筋膜和周围神经因素可能是引发 ETTH 的主要因素 中枢性机制是引起CTTH 的主要因素 肌肉触痛是头痛的原因，而非结果,文献点评,有待解决的问题

8、偏头痛和TTH在病理生理方面部分相同，研究已证实偏头痛具有家族相关性，其发病与部分基因的变异有关（TRPM8、LRP1和PRDM16）。那么，TTH的遗传倾向如何？是否存在特异性的遗传标志物？ 中枢疼痛致敏过程中可能引发NOS的活化，而NOS抑制剂减少了持续性头痛的中枢致敏。但NOS存在三种亚型（nNOS、eNOS和iNOS），究竟是何种亚型的NOS在这一环节中发挥主要作用？各亚型在TTH中枢致敏中的作用如何？应选择哪种高选择性的抑制剂治疗TTH？ 今后研究的重点 发病机制、研发靶向性治疗药物,文献解读 案例分享 小结,案 例,一般情况：徐XX，女，29岁 职业：IT职员，长期电脑操作 既往史

9、：自诉1年前测血脂，余（-） 家族史：否认家族类似疾病 主诉：反复头痛伴头重2年，再发1周,简要病史,患者于2年前开始出现头痛，位于前额及后枕部（部位），严重时波及整个头部，呈闷痛（性质），程度不剧，不影响日常工作（程度），伴头重、头沉及头部发紧感，有双眶周发胀。长期睡眠差，常感双肩部酸痛（伴随阳性症状），无恶心、呕吐，无畏光、畏声，无结膜充血、流涕（伴随阴性症状）， 上述症状呈间隙性发作，无时间规律（发作时间特点），每于劳累、紧张或睡眠差时易诱发，压力大时症状加重（诱发及加重因素）。经休息或服用安定片（发展过程），半天-2天后症状可缓解（持续时间），平均发作约3-4次/月（发作频次），1周前

10、疲劳后类似症状再发（就诊原因），无发热及后颈部痛，胃纳可。,体格检查,生命体征：T36.6，P78次/分，R20次/分，BP 110/75mmHg 心肺腹查体：（） NS专科查体： 眼底检查： （） 其它：双侧斜方肌压痛（+），右侧为著,辅助检查,头颅CT：（-） 脑电图：（-） TCD 焦虑抑郁量表 化验单：血生化、血常规,TCD,焦虑抑郁量表,血生化,血常规,问题,1.该患者的诊断？ 2.发作类型？ 3.下一步治疗方案？,紧张型头痛症状诊断标准,A.头痛至少发作10次以上，并且符合B-D。 B.头痛持续30min到7d C.至少有以下2项头痛特征： 1.压迫性或紧缩性(非搏动性)； 2.轻

11、度或中度(疼痛可能影响但不会阻止活动)； 3.位于双侧； 4.上楼梯或其他常规体力活动不能加剧头痛。 D.以下2点皆符合： 1.无恶心呕吐(食欲减退可能发生)； 2.不超过1次畏光或畏声。 E.难以用其他疾病解释。,紧张型头痛的类型(ICDH-II),伴有颅周肌肉压痛,： 不伴有颅周肌肉压痛,伴有颅周肌肉压痛,不伴有颅周肌肉压痛,偶发性紧张型头痛 Infrequent episodic,频发性紧张型头痛 Frequent episodic,慢性紧张型头痛 Chronic,伴有颅周肌肉压痛,不伴有颅周肌肉压痛,很可能的紧张型头痛,紧张型头痛的病程诊断标准,偶发性TTH：平均每月发作=12日，=1

12、5日（每年=180日）,27,紧张型头痛颅周肌肉分布,斜方肌,颞肌,额肌,颞肌,额肌,斜方肌,常见头痛间的鉴别,治 疗,急性发作的治疗,非甾体类镇痛消炎药 （阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因） 布洛芬（Ibuprofen）200mg Tid. 芬必得300mg Bid. 对乙酰氨基酚（500mg Bid-Tid） 阿片类镇痛药：通常不做常规使用 弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。 镇静药：通常不做常规使用,颅周肌肉触痛/痉挛的治疗,紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉压痛明显的患者用肌松剂有效。 肌肉松弛剂 乙哌立松（Eperospme Myonal，妙纳）50mg BidTid 巴氯芬（B

13、aclofen）5mg BidTid 氯唑沙宗（chlorzoxzxone）200mg Tid 安定（Diazepam）2.55mg BidTid,预防性药物治疗,抗抑郁药物：三环类（阿米替林）/ SSRIs 肌肉松弛剂：如盐酸乙哌立松（妙纳） 部分抗癫痫药：如丙戊酸钠 A型肉毒毒素（BTX-A）：颅外肌肉注射 可在严重颅周肌肉痉挛或顽固性头痛患者中选择试用 缺乏临床试验证据 中药：需要循证医学证据,预防性综合治疗,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991)。,推拿、按摩 针灸 体操 运动 生物反馈,焦虑/抑郁,预防性药物 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,物理治疗,颅周肌肉高张力,头痛,如头痛日记,自我管理,药物依赖性头痛,治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重 停用药物后头痛减轻 阿司匹林剂量45g/w 吗啡制剂用量 2次/w,紧张型头痛诊疗专家共识，中华神经科杂志，2007，40（7）：496-497.,案例分析,问题： 1.该患者的诊断？ 2.发作类型？ 3.下一步治疗方案？,答案：,1.TTH,2.频发TTH伴有颅周肌肉压痛型,案例治疗及疗效,治疗： 妙纳片：50mg t