糖尿病肾病诊断与治疗-ppt课件

1、.,1,糖尿病肾病诊断及治疗,内分泌科 何学峰,.,2,内容提要,慢性肾脏病定义分期 糖尿病及糖尿病肾病流行病学 糖尿病肾病定义及诊断 糖尿病肾病治疗,.,3,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）,肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常 GFR60ml/min1.73m2 3月，有或无肾损伤证据,.,4,CKD的发病率,美国 14.5-17.8% 北欧 6.5-10% 澳大利亚 16% 北京 13.0% 广州 12.1%,.,5,CKD的病因,.,6,Cockcroft-Gault公式GFR=(14

2、0-年龄) 体重 (kg)/72 血清肌酐值(mg/dl) (0.742 if female) (国内推荐使用女性 0.85）,MDRD公式 GFR=186 (血清肌酐值/88.4)-1.154 (年龄)0.203 (0.742 if female) (1.212 if african american),肾功能的评价,.,7,各年龄段血清肌酐基线值mg/dl(mol/L) 年龄(岁) 男性 女性 2024 1.3 (115) 1.0 (88) 2529 1.2 (106) 1.0 (88) 3039 1.2 (106) 0.9 (80) 4054 1.1 (97) 0.9 (80) 5565

3、 1.1 (97) 0.8 (71) 65 1.0 (88) 0.8 (71),肾功能的评价,用GFR评价肾功能好于血肌酐。 血肌酐并非肾功能变化的实时指标 采用血肌酐诊断急性肾损伤会延误48-72小时 血肌酐mol/L88.4= mg/dl,.,8,糖尿病的流行病学,USA：2100万（人口7），1/3不知情。 全世界：约1.7亿。 增长快：特定种族、肥胖、诊断标准、死亡减少、生活习惯、儿童/青少年。 到2030年预计翻倍。,.,9,糖尿病的流行病学,我国目前至少有糖尿病患者2600万，估算我国每年将有新发糖尿病患者101万 。 糖尿病患者的糖尿病肾病发病率: 1型糖尿病 30% 2型糖尿病

4、 40%,.,10,糖尿病肾病患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国30个省市自治区，2万4千余例住院糖尿病患者 早期肾病18.0 % 临床肾病13.2 % 肾功能不全5.3 % 尿毒症1.2 % 肾脏病变总计33.6 %,.,11,1999年中华医学会肾脏病分会的统计，我国血液透析病人中糖尿病肾病已上升到第二位，约为13.5%，仅次于肾小球肾炎。,.,12,糖尿病肾病定义,糖尿病肾病是由于糖尿病长期血糖增高造成的肾脏疾病，是常见的慢性并发症 广义的糖尿病肾病是指与糖尿病有关的肾脏病，包括肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、动脉-微小动脉硬化症、肾盂肾炎及肾乳头坏死等 狭义的糖尿

5、病肾病特指由于高血糖导致的以血管损害为主的毛细血管间肾小球硬化症。,.,13,糖尿病肾病定义,“糖尿病肾病”(diabetic nephropathy, DN)应当被“糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney disease, DKD)所替代。 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy）。,.,14,糖尿病肾病分期,期：增生高滤过期，表现为肾小球滤过率升高，肾小球毛细血管血流量增加及毛细血管内压增加。肾小球滤过率升高25%40%，肾脏体积增加约25%。这一期没有病理组织学的损害。 期：无症

6、状期，这期尿白蛋白排出率（UAE）正常（20g/min或30mg/24h），运动后UAE增高休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加，GFR多增高或正常并与血糖水平一致。 期：早期肾病期，主要表现为UAE持续高于20200g/min（相当于30300mg/24h），GFR基本正常，血压轻度升高，GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变。 期：临床肾病期，特点是大量白蛋白尿，UAE200g/min或持续尿蛋白每日0.5g，血压增高。GBM明显增厚系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性

7、肥大。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，GFR下降，平均每月约下降1mL/min，多数病人血肌酐水平尚不高。 期：肾功能衰竭期，GFR10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。,.,15,糖尿病肾病的主要临床特征,肾功能进行性下降 尿白蛋白排出逐渐增多直至大量持续性蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物积聚引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高 患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难,.,16,糖尿病肾病的临床诊断,多数DM患者有下列表现应考虑DKD： 大量白蛋白尿 微量白蛋白尿，有DM眼底病 1型DM，有十年病

8、程 如UAE 300 mg/24h诊断为大量白蛋白尿； UAE在30-300 mg/24h之间为微量白蛋白尿 糖尿病人出现CKD并不表明一定是DKD，在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致。,.,17,糖尿病肾病的临床诊断,有下列因素应考虑非DM原因的CKD： 无眼底病 低GFR或GFR快速减退 蛋白尿快速增多 尿中有活动性沉渣（如血尿） 其它系统性疾病 RASI应用后2-3月内GFR下降30%,.,18,.,19,糖尿病肾病的病理诊断,糖尿病肾病基本病理特征是肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和肾小球硬化、系膜基质增加 病理改变有3种类型： 1.结节性肾小球硬化，有高度特异性 2.弥漫性肾小球硬

9、化，最常见，对肾功能影响大，但特异性较低 3.渗出性病变，特异性不高,.,20,DKD治疗原则,严格控制血糖 积极控制血压 适当进行调脂治疗 降低尿白蛋白 充足的营养摄入,.,21,严格控制血糖(1),血糖的目标值ADA推荐: 空腹血糖在5.0-7.2mmol/L(90-130mg/dl) 餐后血糖10.0mmol/L(180mg/dl),.,22,严格控制血糖(2),降糖药物： 1.胰岛素 2.促胰岛素分泌剂 磺脲类-格列喹酮 适用于轻度肾功异常 非磺脲类-那格列奈、瑞格列奈 适用于轻、中度肾功异常 3.a-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖等 4.噻唑烷二酮类 罗格列酮等,.,23,积极控制血压（1）

10、,大部分DKD病人有高血压（Strong） 高血压的程度与DKD的快速进展密切相关（Strong） 在1型或2型DM伴微量白蛋白尿的高血压患者，RASI可有效延缓肾病进展（Moderate） ACEI在I型DM伴大量蛋白尿者，比其它药物更有效。（Strong）,.,24,积极控制血压（2）,ARB在2型DM伴大量白蛋白尿者中，比其它药物更有效（Strong） 2型DM伴大量蛋白尿者，ACEI可能更有效（Weak） 1型DM伴大量蛋白尿者，ARB可能更有效（Weak） 利尿剂可增强ACEI/ARB的效果（Moderate）,.,25,积极控制血压（3）,ACEI、ARB、NDHP-CCB在DKD

11、中降蛋白尿作用更强（Strong） DHP-CCB在没有RASI合用时，对治疗DKD的进展作用弱于其它药物（Strong） 收缩压130mmHg可能更有保护作用（Weak） 要使血压达标，一般需要数种药合用（Strong）,.,26,ACEI-ARB应用注意事项,对尿蛋白定量在0.5-2.0g以内的慢性肾脏病患者有较好的疗效,兼有降低血尿酸之功效。 对早期糖尿病肾病患者（蛋白尿尚未到肾病综合症水平）疗效较好 足量应用（如科素亚100mg/d)才会有较好疗效 ARB有很好的耐受性，个别患者出现头痛，头晕 血压较高者需联用其他类型降压药（包括ACEI, CCB) ACEI曾有个例报道引发药物过敏性

12、间质性肾炎,.,27,ARB及ACEI用药注意事项（续1）,在血容量不足的条件下（严重心衰，严重呕吐、腹泻，肾病综合征严重低蛋白血症，使用NSAIDS）使用ARB或ACEI 类药物，有可能导致GFR急剧下降，引发ARF SCr3mg/dl(264umol/L),ARBScr5mg/dl(400umol/L),未使用过ACEI或ARB的CKD患者慎用此两类药物 但原来一直使用 ARB或ACEI的患者在上述血肌酐水平可继续使用,.,28,ARB及ACEI用药注意事项（续2）,禁与保钾利尿剂合用，以免高钾血症 动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄，可能潜在存在双侧肾动脉狭窄 对此类患者应注意用药过程中注意SC

13、r变化若SCr幅度上升30-35%,需要及时停药继续观察,.,29,适当进行调脂治疗,CKD1-4期患者LDL-C应100mg/dl,应予他汀类药物治疗 维持性血透病人如无指征，不应开始他汀类药物治疗,.,30,降低尿白蛋白,羟苯磺酸钙 阿魏酸钠 低分子肝素 胰激肽原酶 前列地尔 金纳多 中药 黄芪、冬虫夏草、葛根素等,.,31,新的治疗DKD的潜在方法,改善肾小球通透性 抗肾小球纤维化 糖基化终末产物(AGEs)抑制剂 蛋白激酶C（PKC）抑制剂 肠促胰岛素 (incretin) 其他,.,32,充足的营养摄入,适宜的营养摄入能延缓肾病的进程,对于CKD1-4期的糖尿病患者推荐蛋白质日摄入量

14、(RDA)为0.8 g/(kgd) 饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白 维持适宜体重：目标BMI应当处于正常范围内(18.5-24.9kg/m2) 特殊情况：青少年、老年、孕产妇等采取特殊的治疗方案,.,33,营养治疗原则,保证热量, 均衡饮食, 维持碳水化合物代谢平衡 控制血糖（早期和进入ESRD前治疗尤为重要） 控制体重、限钠 低蛋白饮食 + EAA/a-KA ( Ketosteril ) 纠正酸中毒 纠正钙、磷代谢紊乱 纠正脂代谢紊乱,.,34,早期肾病的治疗,严格控制血糖 最基本、最重要的治疗 可预防肾病进展 目标： HbA1C 1g 125/75mmHg 低蛋白饮食：0.8-1.0g/kgd,.,35,大量蛋白尿期肾病的治疗,正常的血糖水平 有助于预防、改善肾外并