糖尿病患者的抗栓治疗ppt课件

1、.,1,糖尿病患者的抗栓治疗,.,2,2007年全球糖尿病发病率,2007年全球有2.46亿糖尿病患者 预计2025年将有3.80亿糖尿病患者,.,3,.,4,Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21,75%的糖尿病患者最终死于心血管疾病,2型糖尿病患者心脑血管疾病死亡率,心脑血管疾病,其他,0%,20%,40%,60%,80%,100%,伦敦,瑞典,华沙,柏林,萨格勒布,香港,东京,哈瓦那,俄克拉荷马,亚利桑那,血栓性疾病 糖尿病患者的头号杀手,.,5,预防血栓性疾病、降低死亡率-糖尿病患者最重要的治疗目标,.,6,“无血

2、栓，无事件”-阿司匹林阻断血小板聚集,阿司匹林阻 断血栓形成,.,7,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板聚集,.,8,1989年，美国内科医师健康研究,1998年，高血压最佳治疗研究,2005年，女性健康研究,1992年，糖尿病视网膜病变早期 治疗研究,循证数载,坚实之据,1983年，Lewis研究,1977年，美国TIA研究,1985年，加拿大多中心临床试验,1987年，欧洲卒中预防研究,1988年，第二次国际梗死生存研究 英国医师研究,1997年，国际卒中研究,中国急性 期卒中研究,2007年，CLIPS 研究，护士健康研究,正在进行的研究 SCILENCE，ASPREE， ASCE

3、ND JPPP,ARRIVE,AAAT,POPADAD J-PAD,WARFASA,J-PAD研究：基于亚洲糖尿病人群一级预防心血管事件的新证据,2008年11月8日新奥尔良，美国心脏协会（AHA）2008年会首次公布 同期发表与JAMA杂志,.,10,Efficacy of Low-Dose Aspirin Therapy for the Primary Prevention of Atherosclerotic Events in Type 2 Diabetic Patients: The Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis Wit

4、h Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial,Hisao Ogawa, MD, PhD* Department of Cardiovascular Medicine Graduate School of Medical Sciences Kumamoto University Kumamoto, Japan,*On behalf of all JPAD Investigators,ClinicalT identifier NCT00110448,.,11,J-PAD 设计概述,设计: 前瞻，随机，开放，对照，终点盲法 (PROBE) Patients

5、 randomized to low-dose aspirin group (81 or 100 mg/day) or nonaspirin group Conducted at 163 institutions in Japan from December 2002 to May 2005 with follow-up to April 2008 入选标准: 3085岁的2型糖尿病患者 排除标准: Coronary, cerebrovascular, or other arteriosclerotic disease, atrial fibrillation, history of seve

6、re gastric or duodenal ulcer, and use of antiplatelet or antithrombotic medication,.,12,J-PAD 终点,主要终点: 任何动脉粥样硬化事件，包括猝死，冠脉、脑血管或主动脉源性死亡，非致死性心梗，不稳定心绞痛，新发的运动后心绞痛，非致死性脑梗死或脑出血，TIA，非致死性主动脉或外周动脉疾病 次要终点: 主要终点的任一事件，主要终点和全因死亡 安全性：消化道事件和所有出血（颅内出血除外）,.,13,试验流程,筛查2567例,1262 例随机 阿司匹林组,1277 例随机 安慰剂组,2539 例随机分组,9 使用

7、阿司匹林或其他抗血小板药物 6 使用阿司匹林 3例使用其他抗血小板药物,1139 例始终使用阿司匹林 123 中途停药,1181 完成随访 96 失防,1165 完成随访 97 失防,1262 例纳入疗效及安全性分析,1277例纳入疗效及安全性分析,28 Excluded 6 Withdrew consent 10 History of atherosclerotic disease 10 Aged 85 years 1 No diabetes 1 Receiving warfarin,.,14,基线资料,*Mean SD.,.,15,0,1,2,3,4,5,Years,安慰剂组,阿司匹林组,

8、Log-Rank Test, P = 0.16 HR (95% CI): 0.80 (0.581.10),%,0,8,6,2,4,主要终点: 动脉粥样硬化事件,阿司匹林组事件降低20，但未达显著性差异,.,16,亚组分析：阿司匹林显著降低致死性心脑血管事件,0,1,2,3,4,5,Years,Log-Rank Test, P = 0.0037 HR (95% CI): 0.10 (0.010.79),%,Non-Aspirin Group,Aspirin Group,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,.,17,主要终点事件65岁以上人群获益更加显著,0,1,2,3,4,5,Years

9、,Log-Rank Test, P = 0.047 HR (95% CI): 0.68 (0.46-0.99),Nonaspirin Group,Aspirin Group,%,0,2,4,10,8,6,.,18,阿司匹林在亚洲人群安全性良好,出血性卒中和严重消化道出血：阿司匹林组（10例）和安慰剂组（7例）无显著性差异 阿司匹林组4例严重消化道出血需要输血 阿司匹林组6例颅内出血（1例死亡） ，安慰剂组 7例颅内出血（4例死亡）,.,19,结 论,JPAD was the largest primary prevention trial of aspirin in type 2 diabet

10、es Although the effect of low-dose aspirin was not statistically significant for the primary end point, a significant effect was demonstrated on fatal coronary and fatal cerebrovascular events. The trial also suggests that low-dose aspirin might reduce total events in older patients. JPAD supports t

11、he safety of using low-dose aspirin in Asia diabetics for primary prevention,.,20,J-PAD给我们的提示,阿司匹林显著降低2型糖尿病患者致死性心脑血管事件,小剂量阿司匹林对亚洲糖尿病人群安全性良好,100mg/d对亚洲糖尿病一级预防心血管疾病是合适剂量,.,21,阿司匹林证据回顾 二级预防,287项随机对照研究的荟萃分析 135,000例 抗血小板治疗与安慰剂比较* 77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较 观察终点：各种心脑血管事件,*2/3试验为阿司匹林,BMJ2002;324:7186,.,22,ATC荟

12、萃分析结论,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,.,23,2008指南推荐,2008年ADA指南： 对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）,2008年中华医学会糖尿病分会指南： 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。,.,24,护士健康研究,内科医师健康研究

13、,英国男性医师试验,女性健康研究,1988,1978,1989,2005,v,医务人员参与的,阿司匹林一级预防研究,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,Chew EY; Archives of Ophthalmology, 1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者 阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上,.,30,2008ADA指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d

14、一级预防 (A), 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿, 年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级,.,31,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管 危险因素，如无禁忌症，30岁以上糖尿 病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林,3040岁糖尿病患者合并任一危险因素 推荐使用阿司匹林,ADA指南一级预防含义,40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林,.,32,2008ADA指南心亮点,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐： 阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）,

15、.,33,何时选用其他抗血小板药物？,糖尿病患者如有下列不适于应用阿司匹林的因素，且为心血管疾病高危患者，可考虑其他抗血小板药物替代治疗（E） 阿司匹林过敏 出血倾向 近期胃肠道出血 活动性肝病 抗凝治疗者,在阿司匹林基础上加用其他抗血小板药物，如氯吡格雷，仅限于严重和进展性冠心病患者（C）,.,34,中国新指南-单独的章节,心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：, 年龄40岁 血脂异常 心血管疾病家族史, 吸烟, 高血压（130/80mmHg）, 微量或明显蛋白尿,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,.,35,.,36,.,37,拜阿司匹灵:胃内不溶解，更多获益,酸性环境中 溶出率为,0,拜阿司匹灵,仿制品 阿司匹林1,仿制品 阿司匹林2,仿制品 阿司匹林3,%,体外酸性环境中的溶出率,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较,.,38,服用拜阿司匹灵100mg 两年的依从性仍高达,2739例心血管疾病患者 平均65岁 大多数患者因其他ASA不耐受 转而接受拜阿司匹