多器官功能不全综合征

1、病理大姨妈教研室谭红梅2005. 10、多脏器衰竭综合征、第1节简介(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS) (multiple organ failure，MOF )、无严重外伤、感染和休克时元脏器功能故障的患者请云同步/先后出现2个以上脏器功能故障，历史沿革，第一次世界大战：失血休克，第二次世界大战：输血休克的防治，朝鲜战争：休克复苏急性肾功能衰竭，越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征， 1973年： Tilney序贯性系统不全1977年： Eiseman等提出MOF/MSOF，1991年：美国胸部科协会，重症急救医学学会，MODS，发病急促、进展快、

2、死亡率高的患者，发病前器官功能良好，治愈后，功能完全恢复。 治疗主要支持治疗方法，近年来建构动物模型，探讨发生反应历程和预防措施。 单一脏器衰竭死亡率为15-30%，4个以上的脏器衰竭没有生存。 单一脏器： 15-30% 2脏器： 45-55% 3脏器： 80% 4脏器：生存呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响大的MODS占外科ICU死亡例的50-80%。MODS : MODS各器官发生率为94.1 % 88.1 % 78.6 % 26.9 %肺肝肾消化道出血，第二节病因和发病过程一，MODS病因1 .感染： MODS 7.0 %肺内、腹腔内脓肿肠道细菌入血创面感染引起的脓毒血症2 .创伤：严重多

3、发伤、多数骨折、大面积烧伤大手术合并大量出血， 休克外伤感染伤后12-36h呼吸功能不全感染性休克，器官功能不全全身炎症反应综合征sirs (systemicfinflammatoryresponsesyndrome )血培养：阴性阳性，全身性细菌内毒素血症，重度多发伤，多数骨折大面积烧伤大手术，低血容量性休克/复苏迟缓，肺内感染50%腹腔内脓肿40%创面感染肠源性感染，二，发病经过，快发单相型1.23.6时间发生(一次打击型)广泛性SIRS器官衰竭高峰延迟双相型12天后缓解，35天后再次恶化(二次打击型)中度SIRS炎症，感染逐渐扩大器官衰竭高峰全身性炎症反应、逐步扩大、晚期MODS、康复M

4、ODS脏器损伤和衰竭的特征可能直接损伤、生病或数日至数周发生，导致所有全身感染症状患者血中微生物血细菌培养阳性者的30%无感染病灶化脓性感染患者不能诊断和治疗提高成活率， 第三节MODS的发生反应历程，全身炎症反应失控血流量减少和再灌注损伤肠道细菌移位细胞球代谢障碍外伤感染休克，一、全身炎症反应失控： MODS发生基础，全身炎症反应综合征sirs (systemicinflammatoryresponsesyndrome )飞机机身失控的自持续扩大与自破坏的炎症sirs判断标准R 20回/min/PaCO2 12109/L/4109/L，SIRS的病理大姨妈变化：全身高代谢高动力循环的多种炎症

5、介质的失控性释放，SIRS的特征：播种性炎症细胞活性化引起的炎症促进抗炎介质平衡的失控，播种性炎症细胞活性化， 细胞球P-选择素P-选择素ICAM，中性白血球，小萝莉选择素，炎症介质TNF，C5a，IL-8被活性化，附着了整合子ICAM，血管化因子PAF，C5a，IL-8，L-选择素Mac-1 Mac，TNF， 由中性白血球附着引起的脏器损伤的反应历程炎症促进介质： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNF接纳体、TGF-、NO抗炎性内分泌荷尔蒙激素：糖皮质激素细胞球因子的生物科学作用生物科

6、学的作用TNF IL-1 IL-2 INF-、通过宏命令噬菌体v-v活性化中性白血球v-v活性化内皮细胞球v-v活性化发热vvvv的急性期反应vvvv的增强分解代谢v-刺激创面愈合v-、 代偿性抗炎反应综合征cars (compensatory anti-inflammatoryresponsesyndrome )是指在感染或创伤时机体引起免疫功能降低和感染易感性增加的内源性抗炎反应。1996年，Bone提出了该概念：、细胞球死亡器官功能故障，免疫抑制感染易感性，SIRS，CIRS，炎症促进介质，二，器官血流量减少和再灌注损伤，创伤出血，休克，各器官血流量降低，复苏，组织缺血，内皮损伤，出血浮

7、肿， 自由基炎症性介质、 提倡交感神经肾上腺髓质系、儿茶酚胺、三、肠道细菌重排、肠道细菌和细菌内毒素通过肠粘膜屏障进入，进入门静脉系和体循环， 将引起全身感染和细菌内毒素血症的该肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌重排细菌重排的条件：肠道细菌区失调： G-细菌过度生长生物防护和免疫机构损伤肠黏膜屏障结构和功能故障，三、 肠道细菌移位肠屏障功能故障的原因：肠缺血缺氧和再灌注损伤肠的营养障碍是胃肠食谷氨酰胺是肠的最主要能量源，肠屏障功能不全、肠缺血再灌注损伤炎症介质、肠屏障功能故障对其他器官的影响、烧伤大手术休克、肠黏膜损伤、细菌内毒素进血、肠源性感染细菌内毒素血症、 远程器官损伤(肝肺)， 四

8、、细胞球代谢紊乱、细胞球高代谢应激荷尔蒙激素分泌细胞增加创面热丧失细胞球因子作用发热、荷尔蒙激素分泌细胞促进、蛋白分解、呼吸爆炸等第四节.各器官功能变化特点，1 .肺功能变化轻者急性肺损伤者急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistressyndrome，ARDS ) 发生的24-72 h患者出现呼吸困难，肺适应性显着降低的动脉血PaO2 6.65kPa必须通过呼吸机维持通气5 d以上，肺不全的发生率最高： 83-100% 1)肺为静脉血过滤器2 )中性白血球附着在肺血管内皮上3 )肺宏命令噬菌体丰富SIRS被激活，炎症介质被释放肺部的主要病理变化：呼吸膜损伤1 )微血栓形成

9、2 )间质性肺水肿肺泡型浮肿3 )肺表面活性素肺泡萎缩4 )肺透明膜形成，休克肺/ARDS，休克肺，细菌内毒素白细胞微聚合物，氧自由基炎症介质，过滤，肺，血管内皮细胞肺泡上皮细胞球，损伤， 淤血、浮肿与透明膜形成巢性肺不全DIC通气障碍分散障碍通气/通气比例失调、PaO2，呼吸困难，肾功能的变化肾功能不全常见(40-55% )，早期肾缺血，GFR，功能性肾功能不全，肾毒素，血管球坏死，闭塞，器质性肾功能不全，少尿，血肌酸酐和尿素氮，高钾元素血症，酸中毒， 心功能障碍、原发：心源性休克继发：休克中、晚期、血压进行性降低、接纳体兴奋、心率增加收缩性增加、耗氧增加、酸中毒、高血压钾元素心肌内DIC心肌抑制因子细菌内毒素、肝功能变化、休克、肠屏障功能降低肝