膀胱癌个案ppt课件

1、.,1,王慧 薛玉洁 疼痛治疗科,一例晚期膀胱癌伴糖尿病肾功能不全患者的护理,.,2,护理查体,症状体征,护理问题,护理措施,疾病认识,个案内容,.,3,姓名：王广顺 年龄：68岁 性别：男 出生地：天津 民族：汉 婚姻：已婚 职业：退休工人 家庭成员：妻子和女儿 过敏史：无 社会支持系统：医保 入院日期：2013-05-02 主诉：食欲差，乏力，骶尾部麻木疼痛，右下腹壁造瘘口处疼痛，大便干结，4天未解，尿少,睡眠5-6小时。,病例汇报,.,4,病例汇报,既往史： 1 于2010年5月因膀胱癌在外院行“膀胱全切除 +回肠代膀胱术” 2 糖尿病史12年 自注诺和灵50，口服阿卡波糖 3有乙型肝炎

2、病史 4否认高血压，冠心病，无过敏史 入院诊断： 1.膀胱癌膀胱全切术后 多发骨转移 晚期癌痛 2. 型糖尿病 3. 乙型病毒性肝炎,.,5,4级 65分 16分,生命体征,肌力 跌倒风险评估 Braden评分,血常规 生化,疼痛,护理查体,测血压QD口服降压药,建立肌力评估记录单 密切观察病人生命体征及肌力 协助肢体功能锻炼 加强基础护理，观察两便情况 注意护理安全、防止烫伤、冻伤等意外事件 做好心理护理及健康宣教 2 建立跌倒风险评估记录单 启用警示标识 安全及用药注意事项 给予床挡，床煞制动 呼叫器等生活用品放在患者可触及位置 给予生活协助 班班交接 3 建立Braden压疮风险评估单

3、鼓励变换体位，按时翻身，加强皮肤护理,疼痛用药 芬太尼贴4.2mg Q72h 氨酚羟考酮330mg prn 给予疼痛用药相关健康指导,.,6,入院常规检查 2013-5-3 血常规：Hb:105g/L（110-160g/L) WBC:8.86109/L 生化： 白蛋白28.8g/L（35-52g/L）葡萄糖9.53mmol/L 血凝： D-二聚体：4132.76ng/ml（0-500ng/ml） 电解质： 钙2.1mmol/L（2.1-2.55mmol/L） 氯108mmol/L（98-112mmol/L） 钾6.2mmol/L（3.6-5.0mmol/L） 钠140mmol/L（137-14

4、5mmol/L） 肾功能：尿素 13.9mmol/L 尿肌酐 194ummol/L,.,7,查体后病人诊断及诊治,诊断：型糖尿病 糖尿病肾功能不全 高血钾 高凝 低蛋白 疼痛 诊治：二级护理 糖尿病饮食 记录24小时出入量 利尿剂静脉输入 监测空腹及三餐后2小时血糖 给予降血糖降血钾治疗,.,8,病人于5月4日出现双下肢轻度水肿，血压高，有憋气症状，体温增高最高38.8 空腹血糖7.26-15.4 餐后17.09-33.79 24小时出入量相对平衡 遵医嘱于5月5日复查血象 复查 2013-5-5 生化：肾功能 尿素 16.5mmol/L 肌酐 184ummol/L 血糖 葡萄糖13.1mmo

5、l/L 电解质：钙2mmol/L（2.1-2.55mmol/L） 氯104mmol/L（98-112mmol/L） 钾6.1mmol/L（3.6-5.0mmol/L） 钠138mmol/L（137-145mmol/L） 尿常规 ：白细胞1494.60个/ul 管型 3.72个/ul 于2013-5-6敬请肾内科会诊医师指导纠正肾功能不全。建议1加大速尿用量，2应用碳酸氢钠，可适量应用葡萄糖加胰岛素，若持续进展必要时给予血液净化治疗加抗炎治疗。,.,9,疾病认识,什么是糖尿病肾功能不全？ 糖尿病肾功能不全是糖尿病微血管的并发症，最特征性的乃是糖尿病肾小球硬化症。主要指糖尿病性肾小球硬化症一种以血

6、管损害为主的肾小球病变。按照目前最先进和最前沿的细胞学诊断来说糖尿病型肾功能不全。,.,10,.,11,一、肾的解剖结构,(一)肾单位,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近球小管,髓袢细段,远球小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,.,12,病理 糖尿病肾功能不全主要是由原发或继发的病因（比如：遗传和环境因素、胰岛素的绝对和相对缺乏、胰岛素抵抗、高血糖、代谢性异常综合征）同时在发病过程中伴随着机体免疫调节功能障碍，造成体内的血糖升高，使肾小球的固有细胞发生一系列病理改变，从而导致肾小球基底膜增厚，管腔狭窄，血管收缩，微循环障碍，导致肾脏缺血缺氧，肾小球肾小管周围的毛细

7、血管损伤，进一步炎症侵润，启动肾脏纤维化，是肾脏的固有细胞发生表型转化，合成大量的细胞外基质，取代健康的肾脏固有细胞，发展到肾小球硬化、坏死。所以我们称之为糖尿病型肾小球基底膜病。,.,13,糖尿病(diabetes mellitus，DM)定义：由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，伴有因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常。该病在临床上的主要病征为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。2 型糖尿病：以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌不足，至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗（WHO1999标准）。 空腹血糖 ：3.9-6.0mmol/L 糖尿病：2h血糖12.2m

8、mol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L 2.糖尿病分型：糖尿病分为四种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。 （1）1型糖尿病： 患者有胰岛细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急。代谢紊乱症状明显，患者需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗体等。 （2）2型糖尿病： 患者大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不

9、足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。患医学教|育网搜集整理者在疾病初期大多不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多患者早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未就诊、未发现糖尿病，发现糖尿病时已有大血管和微血管病变发生。 （3）其他特殊类型糖尿病 此类型按病因及发病机制分为8种亚型：B细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；药物和化学品所致糖尿病；感染所致糖尿病；不常见的免疫介导糖尿病；其他与糖尿病相关的遗传综合征。 （4）妊娠糖尿病 指妊娠期初次发现

10、的IGT或糖尿病，原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内。这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的母、婴围生期疾病的患病率和病死率。产后血糖正常者应在分娩后6周做OGTT，重新评估糖代谢状况并进行终身随访。,糖尿病发生机制,.,14,糖尿病并发症,一糖尿病并发症之急性并发症。 1、酮症酸中毒：这是最常见的急性并发症，延误诊断或治疗可导致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。 2、非酮症性高渗综合征：本综合征多见于老年患者，病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。 3、乳酸性酸中毒：此并发症的发生率并不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能

11、不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者。 二糖尿病并发症之慢性并发症。 1、心血管并发症：糖尿病人发生冠心病的机会是非糖尿病病人的倍，常见的心血管并发症有冠心病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心跳过速、心绞痛、心肌梗塞等。 2、脑血管病：糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。这是糖尿病患者残废或早亡的主要原因。 3、糖尿病眼病：糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变、虹膜炎、青光眼、白内障等。 4、糖尿病肾病：也称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见而难治的

12、微血管并发症，为糖尿病的主要死因之一。有尿蛋白，肾炎，肾衰，尿毒症等病变。 5、糖尿病足：糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，出现足部疼痛、溃疡、肢端坏疽等病变，严重者甚至截肢。 6、糖尿病骨关节病：本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。 7、口腔疾病：糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动、牙周炎。此类并发症发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。,.,15,糖尿病微血管并发症发生机制,.,16,二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发

13、生的生化机制,.,17,终末期肾 功能衰竭 -尿毒症,.,18,糖尿病肾病特征及诊断指标,常见的慢性微血管并发症之一 以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节为特征 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 ，1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较多 内生肌酐清除率是诊断肾功能不全的重要指标 正常值成人80120ml/min； 内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 临床意义 内生肌酐清

14、除率低于参考值的80%以下者，则表示肾小球滤过功能减退。 内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。 内生肌酐清除率3150 ml/min, 为肾功能中度损害。 内生肌酐清除率30ml/min以下，为肾功能重度损害。 内生肌酐清除率低至1120ml/min，为早期肾功能不全。 内生肌酐清除率低至610ml/min，为晚期肾功能不全。 内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。 内生肌酐清除率与尿肌酐、血肌酐的关系 内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关,.,19,尿毒症期： Ccr707 mol/L,肾衰竭期： Ccr为10-25ml/min Scr为

15、 450-707mol/L,肾功能不全代偿期 （氮质血症期）： Ccr：25-50ml/min Scr：450mol/L,慢性肾衰竭的分期,肾储备能力： 内生肌酐清除率 （Ccr)为50-80ml/min,.,20,遗传 高血糖 高血压 高血脂 不良的生活 严格的控制血糖可以大大减少糖尿病并发症的出现机率，糖尿病肾病也是如此。 治疗糖尿病肾病，必须严格控制高血压。,糖尿病肾病的患病影响因素,高血压,高压力 高灌注 高滤过,肾功能不全,血脂异常 可以增加高血压、动脉粥样硬化及心、脑血管疾病的发生率，严重者还可以导致患者死亡,帮凶：高血脂,.,21,糖尿病肾病治疗包括： 降血糖 降血压 调整血脂

16、严格的饮食控制 恰当的保护肾脏 利尿消肿等多个方面 肾功能不全健康教育定义各种肾脏疾病进行性发展恶化的最终结局。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，及水、电解质、酸碱平衡失调的临床综合征。病因：各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退，最终均可导致肾功能衰竭,.,22,护理问题,.,23,3、电解质紊乱与肾功能不全有关,1、营养失调 与机体代谢有关,2、疼痛 与膀胱造瘘有关,4、心理问题 与疾病有关,现存问题,1.1指导患者进食优质低蛋白、低磷、低脂饮食， 如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉等，少食植物蛋白，如花生，豆类及其制品，可采用麦淀粉作为主食。 1.2.提供整洁舒适的进食环境少量多

17、餐。 嘱患者保持口腔清洁餐后漱口以促进食欲。 1.3 注意休息与活动，提供舒适的环境供其休息，促进睡眠。 1.4保持病人排便通畅，及时给予干预,3.1 积极纠正病人的高钾血症 遵医嘱可给予10%葡萄糖酸钙510 mL加葡萄糖溶液静脉注射或静脉滴注; 5%碳酸氢钠35mLkg-1稀释成等渗液静脉滴注;葡萄糖液+胰岛素(糖4 g加胰岛素1 U)使血钾向细胞内转移。 大剂量呋塞米25mgkg-1,静脉滴注,以促进尿钾排出。 3.2 准确记录病人的24小时出入量。 3.3限制钠、钾、磷的摄入嘱患者进食低盐饮食无尿时应控制在12g/d盐（一牙膏盖）禁食含钾高的食物 如蘑菇、海带、豆类、香蕉、橘子等避免含

18、磷高的食物如全麦面包、动物内脏、奶粉、蛋黄等。粗纤维饮食利于大便排出。,2.1去除或减少使疼痛加重的因素 理解、同情病人对疼痛的反应 2.2讲解有关疼痛的知识 解除病人对病人的恐惧心理 2.3为病人提供舒适休息的条件 改善病人生活单调状态 2.4协助病人采取适当的无创性解决疼痛的,4.1 尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。 4.2 解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 4.3 通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。

19、4.4 尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。 4.5 做好家属的工作，争取家属的支持和配合疾病的治疗。,.,24,肾功能不全为何会引起高血钾,肾功能不全血钾高是怎么回事? 很多肾功能不全患者，存在血钾偏高的现象。临床治疗中发现，当血钾超过6.0mmol/L时，可以抑制心脏收缩，出现心脏骤停的风险。那么，肾功能不全血钾高是怎么回事？肾功能不全患者血钾高，一般有以下几个原因： 1、肾功能受损。这是血钾高的根本原因。肾脏具有排泄体内代谢废物，维持机体钾、钠、钙等电解质稳定及酸碱平衡的功能。在肾功能不全阶段，肾小管泌钾功能受到影响，尿钾排泄

20、减少，使钾离子在体内聚集增多，便会出现血钾高的现象。 2、分解代谢增加。肾功能不全患者抵抗力降低，容易合并感染，导致体内组织分解代谢增加和酸中毒加重，促进机体分解代谢，使细胞内的钾离子转移至细胞外，使患者血液中的钾离子浓度增高。 3、摄人过多含钾离子高的食物或中药。很多食物中，钾离子含量非常高，不当摄入后，就会出现血钾高的情况。而中药主要是植物药，很多中药中含有较多钾离子，肾功能不全患者服用后，容易出现血钾升高的情况。 4、 输入库存血。库存血中部分红细胞已经溶解，红细胞内的钾离子释放，使库存血中的钾离子含量增高。因此，肾功能不全患者出现肾性贫血或上消化道出血，需要接受输血时，如果输入的是库存

21、血，就会导致血钾增高。,.,25,3、有血栓形成的危险,1、有感染的危险,2、有心脏骤停的危险,潜在问题,1.1 观察病人引流出的尿液，如引流管内有絮状物出现，引流液浑浊且坏死脱落细胞较多，提示有膀胱炎或尿路感染发生，及时通知医生处理，可做尿常规、尿培养。 1.2 按时给予消毒处理，严格执行无菌操作 每日碘伏消毒造瘘口2次，消毒范围以造瘘口为圆心，自内向外15cm，同时，碘伏消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10 cm。 1.3 膀胱造瘘管要妥善固定，防止扭曲、折叠。 1.4 普通集尿袋每日更换一次，抗反流尿袋每周更换一次。 1.5 尿袋的位置不能高于膀胱区，防止尿液回流，引发尿路感染，引流袋

22、达2|3满应及时倒尿。 1.6 鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2500ml，保持充足尿量。,3.1 尽量避免在患者的下肢输液 3.2 指导病人 抬高下肢，早期活动，鼓励患者深呼吸及咳嗽。 3.3 增加高蛋白，高维生素，低热量，低脂，低胆固醇富含纤维素食物，忌 辛甘肥厚。 3.4 每日定时对比双下肢皮肤温度，肤色，肿胀，感觉，动脉搏动。 3.5 有下肢静脉血栓形成及肺栓塞史者，保持大便通畅，避免局部推拿，按 摩。,2.1 应用降血钾药物的同时，应立即停用含钾药物及食物的摄入 2.2密切观察神经、肌肉、心律及心电图的变化 2.3 对抗高血钾的心肌毒性：注射Na,Ca溶液 促进K进入细胞内：给胰岛

23、素，葡萄糖。 加速K排出：口服阳离子交换树脂，腹膜透吸等 2.4 绝对卧床休息，注意保暖，保持低流量持续的吸氧1-2/L,严密观察病情变化；准确记录病人的24小时出入量，观察尿量的变化；注意酸碱平衡及电解质的变化。,潜在的危险 有受伤 低血糖的危险 4.1 为病人制定可行活动的计划，安排活动内容，简单 轻松 有趣味即可； 4.2 避免饥饿，避免饮酒，尤其是空腹饮酒； 4.3 运动之前必须检查血糖，随身携带一些含糖的食物，有备无患。 4.4 严格监测血糖，随身携带糖果。 4.5 坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素。 4.6 嘱患者少量多餐，适当运动。,4、有受伤的危险,.,26,膀胱癌根治术即根治

24、性膀胱切除术，该手术是将膀胱全部切除的一种手术，它分为3个步骤：(1)切除病变的膀胱 (2)清扫淋巴结 (3)建立新的储尿囊。 膀胱癌根治手术分类： 1、回肠膀胱术：最简单的一种尿流改道方法。它采用一段回肠作为输出道将尿液通过皮肤引流到体外，然后通过造口袋收集尿液。输尿管吻合在回肠输出道的近端，而回肠输出道的远端则缝合在腹壁的皮肤上外翻形成乳头。乳头外套着造口袋以收集流出的尿液，患者只需要每4-6小时定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影响，也没人会看得出你佩戴造口袋。经过短期的适应后，几乎所有的患者都可以跟以前一样正常的生活。 2、可控性尿流改道：它也是用一段回肠来代替膀胱，不

25、同之处在于采用这种方法，患者不必佩戴造口袋，体内形成的尿液先引流到一个用回肠做成的储尿囊中，而储尿囊通过一条细长的管道连接至腹壁的皮肤。,膀胱癌根治术,.,27,第一，要有合理的蛋白质摄入量。 第二，肾功能不全饮食食盐量应视病情而定。 第三，减少服用致肾损害药物 第四，减少含磷的食物摄取 第五，适时补充机体所需能量。 如何预防肾功能不全 1、首先治疗原发疾病，如高血压、糖尿病等。防止肾动脉和肾小球硬化的加重。 2、积极纠正水电及酸碱平衡失调;利尿、纠正心衰;充分有效透析。 3、避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。 4、慢性肾功能不全预防饮食上以高热量、优质低蛋白、低磷饮食配以必

26、需氨基酸，适当的维生素、矿物质和微量元素。 5、肾功能不全预防在饮食上要以高热量、优质低蛋白、低磷饮食配以必需氨基酸，适当的维生素、矿物质和微量元素;避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物 6、利尿、纠正心衰。 7、对并发症需综合治疗，纠正贫血，防止消化道出血，有高凝状态者需用抗凝治疗。 8、积极控制感染，尤其泌尿道和呼吸道感染，要防止双重感染。,肾功能不全的饮食,.,28,高血钾的症状为何？. 1 在神经肌肉方面，可能会有麻木、无力等情形出现，另可能有脸、舌、腿、手的感觉异常。 2.严重者可能会有心律不整出现，重则心脏麻痹而导致死亡。 3.肾功能不良者，易引起高血氯代谢性酸中毒。常并有酸血症、末梢血管扩张。 高血钾饮食注意事项： 1.应减少含钾高的