膀胱疼痛综合征间质性膀胱炎的治疗策略及进展ppt课件

1、膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎的治疗策略和进展，林露法，泌尿外科，浙北明珠医院，湖州，1、膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎(PBS/IC)是一种基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的慢性疼痛综合征。2002年，国际控尿学会(ICS)将其定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，伴有其他症状，如白天和晚上排尿次数增加。”同时，尿路感染和其他病理变化被排除在外。”美国泌尿学协会(AUA)和尿动力学和女性泌尿学学会(SUFU)将其定义为一种与排尿有关的不适(疼痛、压力、胀气)，病史超过6周，并发下尿路症状，不包括感染和其他疾病，其中尿频和疼痛是目前，大部分的诊断仍基于临床症状和病因。虽然有些学者根据病理结果提出了

2、一些特殊的诊断方法，但这些方法只是学术讨论，并没有得到大家的认可。1987年，国家糖尿病、消化系统和肾脏疾病研究所(NIDDK)制定了一套诊断基础，目的是在进行研究时有一个指导方针，以确保纳入样本的一致性，但其规定过于严格，只有约33%的PBS/IC患者可以纳入。美国泌尿学指南将PBS/IC患者的病史时间缩短至6周，以便更多的患者能够得到早期治疗。指南的特异性和敏感性因不同的纳入标准而异。例如，仅骨盆区域的不适和疼痛作为参数，特异性为54%，敏感性为81%。如果加入抗生素和雌激素，特异性将增加到83%，敏感性将降低到48%。PBS/IC治疗主要分为行为治疗、口服药物治疗、膀胱内治疗和手术治疗。

3、行为疗法，不是所有的病人在第一次诊断时都需要药物治疗。如果只是早期症状，不会对患者的生活造成太大影响，因此可以进行密切观察，定期复查，患者可以通过各种方式获得更多关于PBS/IC的知识。BREAU认为，充分利用健康杂志、公共图书馆、网络数据和其他媒体是一个很好的选择。REILLY认为，患者对疾病特征的正确、客观的认识以及PBS/IC合作组织的建立有助于以后的康复。行为疗法应作为PBS/IC的一线治疗，尤其是对于疼痛不太严重但有严重尿急和尿频症状的患者。这些方法包括控制液体的摄入、调整摄入时间、记录排尿日记、延长排尿时间等。PARSON仅治疗了21例尿频但无明显疼痛的患者，其中15例取得了良好的

4、效果。主客观治疗指标明显改善，患者生活质量提高。饮食控制也是PBS/IC中应该注意的一个项目。然而，目前对饮食进行临床研究的证据水平较低，其临床应用只能作为参考。美国间质性膀胱炎协会(ICA)已经出版了医学处方，这些处方的内容主要来自患者的描述。6，2口服药物，2.1组胺，一种抗组胺药，是一种由肥大细胞释放的物质，可引起充血、疼痛、血管扩张和激活膀胱壁中肥大细胞的浸润，这可能是炎症性肠病的原因之一。羟嗪是治疗PBS/IC最常用的抗组胺药，可阻断H1受体，减少肥大细胞的浸润和活化。Theoharides首次报道了羟嗪的临床疗效。90例PBS/IC患者连续3个月每天服用25-75毫克羟嗪，60%的

5、患者症状得到改善，差异有统计学意义。西咪替丁也是一种常用的抗组胺药。Seshadrip报告称，66名患者每天服用两次西咪替丁400毫克。74%的患者患有尿频和疼痛。Thilagarajah的随机对照试验显示，与安慰剂相比，西咪替丁还减轻了尿急、尿频和耻骨上疼痛的症状，症状评分从19.7降至11.3，而安慰剂评分没有显著变化(19.4至18.7)，具有统计学显著性差异。8、2.2三环类抗抑郁药可产生中枢和外周抗胆碱能作用，具有抗组胺和镇静作用，并能抑制多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取。汉诺在1989年用阿米替林治疗PBS/IC。汉诺治疗的20例患者中，19例疼痛和尿频症状得到改善。Ophoven对5

6、0例患者的随机对照试验表明，每天服用阿米替林25-100mg是安全的，能明显减轻患者的疼痛和尿急症状。与安慰剂相比，患者排尿功能的改善有显著差异。9、2.3文献中已报道了用于PBS/IC的免疫抑制剂，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环孢霉素A，其中环孢霉素A的研究较多。赛拉宁连续应用环孢菌素A治疗23例慢性阻塞性肺疾病患者。经过一年的治疗，患者的每日排尿次数、最大膀胱容量和每次排尿量均有明显改善，效果持续5年。20名患者不再有膀胱疼痛症状，但研究还发现，如果停止用药，症状会在几个月内再次出现。另一项由赛兰恩进行的随机研究比较了环孢素A和戊聚糖钠的临床效果。环孢素A在尿急、夜尿、疼痛和尿频方面优于戊聚糖

7、钠，但其副作用明显大于戊聚糖钠。对46例患者和16例患者分别进行的1、10、2.4 L-精氨酸EHREN双盲安慰剂对照试验表明，L-精氨酸能减轻患者的疼痛和尿急、尿频症状。两项研究研究了不同的剂量，这证明每天1.5g和2.4g之间似乎没有统计学差异，但与安慰剂相比，它发挥了明显的作用。目前，关于左旋精氨酸的研究资料很少，其临床应用多为探索。戊聚糖多硫酸酯(PPS)能在膀胱表面形成保护膜，修复膀胱的GAG层，防止尿液中的有害成分进入粘膜下层。它可以改善疼痛、尿急和尿频。但它对夜尿症没有影响。根据美国NIDDK的数据，PPS的有效率约为34%，而安慰剂的有效率仅为13-13%。镍的研究表明，每天3

8、00-400毫克的聚苯硫醚可以保护糖胺聚糖层。如果剂量从300毫克增加到900毫克，药物相关副作用的发生率将增加，但有效率不会增加。随着用药时间的延长，聚苯硫醚的治疗效果将更加稳定，也是美国食品和药物管理局批准的唯一一种治疗PBS/IC的口服药物。12，3膀胱内治疗方案临床效果较好，药物吸收少，基本不经肾、胃、肝代谢，药物副作用小。然而，重复导管插入术会给患者带来痛苦，并且存在尿路感染和狭窄的风险。13，3.1膀胱水扩张治疗膀胱移行细胞癌的历史悠久。1957年，FRANKSSON对33例PBS/IC患者进行了水扩张治疗，其中19例可缓解约4周，12例可缓解6个月以上。弗兰克森认为水扩张是一种有

9、效的治疗方法。对100例PBS/IC患者也有较好的疗效，效果好的患者疼痛症状可缓解数月。有一些明显的并发症，如膀胱破裂和灌注液外渗。因此，一些学者使用膀胱球囊扩张术，但MCCAHY反对这种疗法。他认为膀胱球囊扩张的效率远低于普通膀胱水扩张，并发症高达20%。PARSONS认为膀胱水膨胀后可能会出现膀胱坏死和其他严重并发症，但这种并发症非常罕见。在过去，麻醉下扩张水的临床效果被认为是对肌肉纤维和神经的损伤。目前的研究表明，水扩张后，患者尿液中的血红蛋白-表皮生长因子增加，而血小板活化因子减少，从而有助于膀胱粘膜的生长，这也可能是症状缓解的原因。GLEMAIN认为，如果患者在水扩张后的疗效能持续半

10、年以上，他们就可以再次扩张。目前，膀胱水扩张主要用于诊断膀胱移行细胞癌，或怀疑膀胱有其他病变。二甲基亚砜(DMSO)在PBS/IC的处理中有着悠久的历史。它是一种水溶性的化学溶剂，能减轻疼痛，减轻炎症，改变胶原反应，松弛肌肉，清除细胞间羟基，影响C纤维的神经传导。然而，它也有副作用，如大蒜气味和巩膜色素沉着。对33名患者进行的PEREZ20安慰剂对照研究表明，53%的患者具有良好的治疗效果，膀胱疼痛、尿频、尿急、主客观生活治疗均有所改善。安慰剂的有效率仅为18%，差异有统计学意义。EVANS21对28例患者进行了长期观察，发现二甲亚砜对经典的PBS/IC疗效不佳，但对非溃疡型PBS/IC的有效

11、率非常显著，持续时间为1672个月。16、3.3树胶脂毒素(RTX)是辣椒素类似物。该药物是丙型纤维介质中P物质的激动剂。在PBS/IC患者中注射RTX后，膀胱壁中的P物质将在短时间内耗尽，患者的疼痛将明显减轻，从而缓解间质性膀胱炎的疼痛症状，尿频和尿急也将明显减轻。目前，RTX治疗PBS/IC的临床证据仍然很少。PAYNE22RCT研究分别用单剂量0.01毫克、0.05毫克、0.10毫克和安慰剂治疗163例患者，但患者的临床症状未得到有效缓解。另一项前瞻性研究显示，RTX灌注膀胱超过23次。12例患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、疼痛评分和生活质量评分改善良好，总体满意度为58.3%。然

12、而，患者的膀胱容量和尿动力学参数没有显著改善。17、3.4卡介苗能增强机体的免疫系统，可用于治疗浅表性膀胱肿瘤。1997年，PETERS24首次将卡介苗应用于PBS/IC。在一个小的双盲对照实验中，卡介苗在一个月内达到了60%的缓解率。研究表明，骨盆、阴道、尿道及身体疼痛明显减轻，尿急、夜尿及全身反应明显改善，社交能力也明显提高，长期观察未发现长期不良反应。然而，一些研究并不支持这一结论。在二甲基亚砜和卡介苗的随机对照研究中，卡介苗没有显示出任何优势。另一项对26个小组的260个难治性PBS/IC的研究显示，与安慰剂相比，卡介苗显示出临床效果(安慰剂为12%)。卡介苗21%)，但效果不理想，有

13、效率低，部分患者尿急、尿频症状更为严重。两组中，156名无效患者继续使用卡介苗，有效率仅为18。目前，卡介苗尚未被美国食品和药物管理局批准用于治疗外周血/内循环综合征。卡介苗的副作用包括尿急、尿频、血尿、膀胱萎缩、肝炎和败血症。透明质酸和硫酸软骨素透明质酸是一种天然的粘多糖。MORALES27的研究表明，25例患者每周灌注一次透明质酸，其中56%在第4周有效，71%在第7周有效。硫酸软骨素是另一种聚葡萄糖。STEINHOFF28对18例患者进行硫酸软骨素灌注(每周1次，共4次，每月1次，共11次)，13例患者完成研究，其中无效1例，有效12例，有效6例，患者疼痛症状和排尿症状明显改善。在另一项

14、研究中，24例难治性IC患者先用高浓度(2.0%)硫酸软骨素治疗4次(2周)，然后改为低浓度(0.2%)每周1次，每月4次，1年后20例患者完成治疗，有效率为73%，显示出良好的临床应用前景。、19、3.6肉毒杆菌毒素A (BTX-A)用于治疗PBS/IC可明显改善尿频症状并增加膀胱容量。对14例膀胱移行细胞癌的30项前瞻性研究表明，膀胱三角区和膀胱底部注射BTX-A 200U，其中12例尿频减少，膀胱容量增加，疼痛减轻。GIANNANTONI数据显示，86.6%的患者在注射后3个月内症状稳定，5个月后有效率仅为26.6%。一年后，所有患者再次出现疼痛症状。作者认为有必要每3个月对PBS/IC

15、患者进行一次BTX-再注射，以保持疗效。KUO等人对31对67名患者的数据显示，膀胱水扩张联合A型肉毒杆菌毒素注射能比单独膀胱水扩张更好地缓解IC症状。作者认为肉毒杆菌毒素可以调节患者的C纤维和逼尿肌状态，从而发挥治疗作用。20、3.7肝素糖胺聚糖层的丢失是PBS/IC的病理生理学和病因学假说之一。肝素具有与GAG层相似的结构，对成纤维细胞和平滑肌具有抗炎和抗血管生成作用。KUO32每周两次向40例严重外周血/腹腔积液患者滴注肝素，每次25，000微升。结果表明，初始尿量和膀胱容积均有所改善。29例症状评分改善50分以上，8例症状评分改善不到50分，但夜间症状明显改善，患者生活质量提高。帕森斯

16、等18例膀胱内灌注肝素患者，每周3次，每次10，000微升，持续3个月。27例患者出现尿急，尿频症状改善。23名患者要求继续灌注3个月，20名患者在治疗期间继续缓解症状。15例灌注12个月，治疗期间病情稳定。目前，肝素主要用作PBS/IC“鸡尾酒”治疗方案的一部分，或者在二甲基亚砜控制症状后用作维持药物。高压氧(HBO)在PBS/IC的治疗中已经探索了很长时间。范奥芬33在一项前瞻性研究中报告称，6名患者接受了高压氧舱治疗，4名患者的病情缓解时间长达15个月。另一项双盲对照研究显示，高压氧治疗的有效率高于对照组，21.4%的患者在治疗12个月后仍有良好的反应。高压氧缓解了患者的疼痛和尿急，ICSI评分