手外伤康复(PP).ppt

1、手外伤恢复，第一节手腱损伤第二节手腱骨折和脱位第三节手神经损伤第四节手腱多发伤，第一节手腱损伤，第一节手腱功能解剖第二，指屈肌腱三，指伸肌腱，第一，手腱功能解剖，(第一)腱折动结构发挥手腱正常屈动和正常功能的重要结构在腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和腱支撑带等根据肌腱的位置，滑动构造不同。 1、腱周组织、腱周组织是一种网状稀疏的结缔组织，将腱与周围的骨膜和筋膜等组织牢固连接，使腱与其他组织隔离，腱容易滑动这些个坚硬的组织。 腱周围组织有营养腱的血管。一、肌腱的功能解剖，二.滑膜鞘、指屈肌腱为指纤维鞘管和腕管内有滑膜鞘。 手指伸肌腱在腕背支撑带的部分滑膜。 腱滑膜鞘复盖脏层和壁层，脏层复盖腱形成腱外

2、膜。 污染层又是纤维膜进入腱，将腱分成几束形成间隔，称为腱内膜。 壁层构成纤维鞘管的衬里。 右图是腱鞘的示意图。 脏壁双层滑膜腔内有滑液，有利于腱在其间滑动。一、手腱的功能解剖，三.纤维鞘管、指屈肌腱滑膜鞘包着硬纤维鞘，因其背侧附着于指骨掌面，又称骨纤维鞘管，是指滑膜鞘的支撑结构，包着屈肌腱和滑膜鞘。 纤维鞘管在手指弯曲时起腱滑轮的作用，增加屈肌腱的力量，使腱能有效发挥作用。 鞘管内肌腱修复困难，术后易形成粘连，预后不好，故区称为“无人区”或“禁区”。一、手腱功能解剖，四.复盖腕支撑带、腕掌侧支撑带或腕横韧带、腕骨，构成腕管。 腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，可改变肌腱力的方向，起滑轮的作用。 腕

3、背侧支持带或腕背横韧带，前臂深筋膜在腕背增厚，下霸有滑膜鞘。 将腕背侧腱、滑膜鞘分为6个纤维鞘管，鞘管内通有不同的腱。一、手腱的功能解剖、(二)肌腱营养、腱鞘区的肌腱营养源有很多争议。 目前，滑液被认为是腱鞘区肌腱的主要营养来源。 滑液营养腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动进入腱组织两种方式。 一、肌腱的功能解剖，(三)肌腱愈合，传统观念中肌腱在外因性路径上愈合，肌腱粘连组织是细胞球与血管生长段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。 许多研究认为腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在的愈合能力，从此外来愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。 术后早期活动使肌腱从外源性愈合优势转变为内源性愈合优势。

4、 腱鞘和肌腱的相对滑动限制了外来肉芽的生长，改善组织灌注，促进滑液扩散，使缝合端产生断断续续的张力，刺激内因性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。一、肌腱的功能解剖，二、指屈肌腱，手屈肌包括指屈肌、拇指屈肌和腕屈肌。 与指屈肌腱相对应的是总1.2，其中腕屈肌腱3条，指屈肌腱8条，母指屈肌腱1条。 (1)滑膜囊和手指腱鞘、滑膜囊和手指腱鞘是指屈肌腱的特殊化辅助结构和支撑组织，都是双重结构。 与腱表面紧密接触的层是滑膜污染层，与周围组织内面紧密接触的层是滑膜壁层，两层连续形成的间隙是滑膜腔。 滑膜囊和手指腱鞘的不同是，各自所处的部位和周围组织的结构不同。 二、指屈肌腱、一.滑膜囊形态结构滑液

5、囊位于手掌部，可分为尺桡骨内侧滑囊和尺内侧滑囊。 1 )尺桡骨内侧滑液囊从靠近腕横韧带的一侧开始约2.5cm，缠绕拇指长屈肌腱，通过腕横韧带的深度，腕管滑液囊尺桡骨一侧的部分通过手掌后，与大拇哥的指屈肌腱鞘相连。2 )尺内侧滑液囊宽，腕掌部包裹第2.5指8指浅、深屈肌腱。 中手尺侧继发小拇指的指屈肌腱鞘。 二、指屈肌腱、二.指屈肌腱鞘的形态结构肌腱纤维鞘按形态和位置分为第一1.5环滑轮(A1A5 )、第二1.3交叉滑轮(C1C3 )。 其中，A1、A3滑车位于关节前方，对于防止狭窄、关节弯曲时的“弓弦手”的形成起着重要的作用。 A2、A4滑轮位于关节之间，广泛，对腱牵引运动发挥关指引作用作用。

6、 从生物力学角度出发，肌腱纤维鞘为肌腱的滑动提供了力学支点，有助于改变力的方向，发挥肌腱的滑动效果。 二、指屈肌腱、(二)临床特点、指屈肌腱与前臂屈肌和指骨相连，其功能为屈指。 指屈肌腱分为浅深度两种：指浅屈肌(FDS )止于中节指骨，功能为屈近端指间(PIP )关节指深屈肌(FDP )止于未节指骨、屈远端指间(DIP )关节。 腱是相应肌肉的组成部分，虽然其本身没有收缩能力，但通过肌腹收缩传导力，牵拉指骨使其运动。 切断、压迫、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱损伤多发生在手的第一2.5区。 指屈肌腱损伤后的临床表现不能屈指可数。 二、指屈肌腱，一.指屈肌腱分区，(1)指屈肌腱分区

7、，(2)拇长屈肌腱分区，二、指屈肌腱，二.指屈肌腱断裂的临床诊断，(1)指深屈肌腱在2.5指末节指骨底固定时，指远端指间关节(DIP )不屈，应考虑指深屈肌腱断裂(2) 指浅屈肌腱止于2.5指中节指骨，将其他手指固定于直溜溜后，手指不能屈近端指间关节(PIP )，应考虑指浅屈肌腱的断裂(3)上述两种方法检查后，指间关节不能弯曲，但手指关节(MP )仍弯曲二、指屈肌腱、(三)指屈肌腱的功能评价、肌腱修复后的准确功能评价，对缓解功能的恢复状况具有重要的临床价值。 评定肌腱损伤的手时，必须评定关节主动、被动活动的限制。 主动活动受到限制可能意味着关节僵硬、肌力下降、瘢痕粘连的被动活动大于主动活动时，

8、必须考虑肌腱有可能与瘢痕组织粘连。 二、指屈肌腱、手指总能动范围测定法(TAM )是从MP、PIP、DIP能动弯曲角度的总和减去这些个的关节的能动的伸长被限制的角度的总和而得到的TAM。 (1)式表示总能动范围=总能动弯曲角度的和总能动延伸限制角度的和。 即tam=(mpfpipedipf )-(mpepipedipe ) (2)评价基准优异： TAM220的屈伸活动正常： TAM 200220在肌腱侧75%以上中： TAM 180200在肌腱侧5.0 %以上之差： TAM180在肌腱侧5.0 %以下之差：其结果为指屈肌腱术后恢复，指屈肌腱修复术后有多种处理方法，旨在最终促进肌腱的滑动与瘢痕粘

9、连的形成。 肌腱损伤后炎性肿胀的控制和矫治器刹车器的准确定位是影响修复结果和恢复时间长度的重要因素。 肌腱术后康复的目的是在整个愈合阶段根据所需的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异滑动。 二、指屈肌腱、一.术后康复方法，(一)药物治疗(二)物理治疗(三)康复(四)矫治器的应用，二、指屈肌腱、屈肌腱损伤后矫治器的应用是为了将修复肌腱按新的应力排列整形，保持肌腱的滑动，减少粘连的发生但临床上常见矫治器牵引，使PIP关节处于持续屈曲位，易发生PIP关节屈曲挛缩。 修复指屈肌腱损伤后粘连是影响手功能的重要因素，术后第1周形成粘连，2.3周粘连更致密。 腱在愈合过程中早期的粘连可以抑制腱的滑动。屈肌腱

10、术后早期活动缓解肌腱粘连，早期活动抑制修复区炎症反应，减轻粘连，促进肌腱愈合。二、指屈肌腱、二.指屈肌腱损伤后的康复计划、二.指屈肌腱损伤后的康复计划、物理疗法后第二天的2周、超短波、紫外辐射术后的三十四周，采用医学超声和水治疗动力矫治器使腕关节屈曲3365，使掌指关节屈曲，使指间关节完全伸直。 随着肌腱的愈合和抗张强度的提高，腕关节和掌关节的弯曲角度逐渐减小，增加屈肌腱的主动滑行距离。 二、指屈肌腱、训练方案术后第一位一周目患者戴动力矫治器被动屈曲，自主伸展练习从主要术后2.3周开始下一次练习前，完成前一次练习，每关节屈伸5次。 治疗师为患者提供双关节一盏茶伸展练习，使指屈肌腱活动范围逐渐增

11、加。 术后4.5周滑动练习：浅屈肌腱单独练习，深屈肌腱单独练习，钩状体拳练习，直拳练习，复合拳练习。 术后6.8周抵抗抵抗练习，保持手部掌握能力。 渐进的力量练习和患有手指柔软性的练习，如手指、手掌、健身等动作。 术后916周应用猴皮筋儿指练习器，使患者手指主动运动练习，增强患者手指抵抗力。 二、指屈肌腱、三.影响患者手指早期活动的因素，临床上患者手指术后早期活动受两个因素制约：一是修复部位的最大抗张强度，特别是术后第5天的2周，在此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显着下降的水肿导致的黏弹性力对屈指也有限制影响。 二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，优良的手术外科技术是取得满意结果的必要条件。

12、二、指屈肌腱，四.影响早期活动疗效的因素是矫形器作用下早期自发伸展、被动屈曲活动，尽管有较高的优良率，但仍未脚丫子满一盏茶，受到一些因素的影响：临床上、 修复指屈肌腱是由于经验不足和受过训练的医生经常完成的患者除了功能恢复需要患者密切配合和整形器的定期调节的医疗上的因素以外，修复肌腱的转移差。二、指屈肌腱、三、指伸肌腱、手指伸肌腱共8条，通常分为尺桡骨侧组和尺侧组。 尺桡骨侧组与大拇哥运动有关，有拇指长、短伸肌腱的尺侧组与第2.5指伸运动有关，包括4条指伸肌腱、1条指示固有伸肌腱和1条小拇指固有伸肌腱。 (1)指总伸肌腱和指背部的构造、指伸肌腱装置即指背肌腱膜完成伸指动作。 指背腱膜主要由指总

13、伸肌腱、骨间肌腱、虫状肌腱构成。 指总伸肌腱的超过掌指关节部分的纤维附着在掌指关节囊的背侧，大部分肌腱在通过掌指关节时成三条。 中间束停留在中节指骨底背侧，两侧束与骨间肌、虫状肌腱结合，斜行通过近位指间关节两侧，在关节轴背侧集中在中节指骨背侧，构成终腱，停留在末节指骨底背侧。三、指伸肌腱、(二)临床特点，手伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、虫状肌及各腱构成指背的腱膜。 指伸动作的完成不是哪块肌肉单独收缩，而是一组肌肉的协同作用。 指背肌腱由该协同运动的肌肉和肌腱移行构成指伸肌腱装置。 三、指伸肌腱，一.指伸肌腱区分，指伸肌腱从前臂背侧到指末节背侧走皮下，只有臂的一部分肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。

14、 根据Verdan法，将指伸肌腱分为8区，大拇哥分为5区。 其中奇数区对应关节，双位数区对应中坚，从远到近依次是远侧指间关节节(e )的中节指骨区(e )近侧指间关节部(e )近节指骨区(e )掌指骨区(e )掌骨区(e )腕区(e )前臂区(e )。三、指伸肌腱、二.临床诊断指伸肌腱在终点断裂或远指间关节(DIP )与近指间关节(PIP )之间断裂时，远指间关节不能积极伸展，出现锤状指畸形。 在DIP和PIP关节之间断裂开始时，由于周围关节囊和周围软组织相连，锤状手指不明显。 掌指关节和近指间关节之间肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑动，因此近指间关节不能直溜溜，而掌指关节(MP )与远指间关节可

15、以直溜溜。 这种损伤在最初的检查中常常被忽略。 用手背伸肌扩张部(腱帽)断裂，侧束完全断裂时，损伤部位以下的所有关节伸展活动都丧失。 断裂在掌指关节附近时，侧束和接着的横纤维可以伸展两指间关节，但掌指关节不能完全伸展。 仅仅手指的伸肌腱断裂，在联合腱的作用下，患部的手指仍部分或完全伸展。 例如，拇指伸肌腱断裂，固定掌指关节时，指间关节不伸展。 临床上，拇指伸肌腱常常被疏忽，主要是拇指短伸肌和拇指长伸肌的相互关系，但单靠拇指短伸肌无法伸长拇指间的关节。 三、指伸肌腱、(三)指伸肌腱功能评价、整体主动活动TAM和整体被动活动TPM测定法整体主动活动和整体被动活动是记录关节ROM的一种方法，可以了解

16、肌腱移动主动和关节活动被动情况，指功能状态的评价即从三个关节的弯曲角度之和中减去伸展限制角度之和。 三、指伸肌腱、(四)指伸肌腱损伤术后恢复、伸肌腱愈合过程中固定、松弛术以及特罗尔定力大小和作用的时间，受各肌腱营养和移动距离的影响。 康复治疗前的治疗师应让手外科医师了解肌腱的修复质量，肌腱长度的变化，组织的完全性，邻近组织状况，可能改变治疗方案的其他病理状况。 伸肌腱修复术后，掌侧矫治器将腕掌关节伸展至3040位，掌指关节伸展至0位，云同步用猴皮筋儿牵拉所有指间关节。 掌侧矫治器可以防止MP关节弯曲。 三、指伸肌腱、指示与小拇指固有伸肌腱的简单损伤，只能制动修复部位。 但是，总伸肌腱的某些部分

17、的损伤必须考虑联合肌腱。 以中指伸肌腱损伤为例，修复部位位于指总伸肌联合腱附近时，整形器以所有手指为伸展位修复部位位于伸肌联合腱远端时，矫形器以近指(指示，环指)为2530屈曲位，患指MP关节为0位。 这有助于减少吻合部的张力，同时维持正常的指侧副韧带的完全性。 三、指伸肌腱，如果指示固有伸肌腱和指总伸肌腱损伤了云同步，修复后伸出指示，在活动阶段使中、环、小拇指完全弯曲，就能实现两肌腱的差异滑动。 手休息、所有手指伸展时，指示总伸肌腱位于指示固有伸肌外侧(尺桡骨侧)平行，指示和中指总伸肌联合肌腱位于指示固有伸肌表面。 中指MP关节弯曲时，指示总伸肌联合腱被拉向指示固有伸肌腱的内侧(尺侧)，两伸

18、肌腱产生差异。 三、指伸肌腱，一.指伸肌腱损伤术后的康复计划，(1)和区损伤术后的1.5周，用矫形器将DIP关节固定在伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。 术后6.8周取下矫治器，开始DIP关节软屈练习，练习后固定矫治器。 术后912周间歇取矫治器，开始软握力等功能练习，进行感觉训练。 (2)和区损伤术后在1.5周围用整形器将PIP关节固定在伸展位置，活动DIP关节。 术后在6.8周取下矫治器，MP关节弯曲位，无阻力伸展PIP关节，不练习时矫治器固定。 术后910周积极增加屈伸练习，采用软实力矫治器被动弯曲PIP关节。 术后1112周采用主动运动、被动运动和整形器等方法恢复关节活动范围。(3)、和区损伤术后1.2周用矫治器将手停在腕背伸3.0、MP关节0、IP关节自由活动的位置。 在矫治器控制范围内完成主动指和被动指练习，禁止被动指和被动指伸展。 术后3.5周拆下掌侧矫治器，嘱