慢性病管理工作计划#内容清晰

1、王店镇中心医院慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的变化和高龄化的加快，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病的发病率和流行率迅速增加，残疾率、致死率高，严重影响了患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来了很大负担。因此慢性病的预防和治疗尤为重要。而且慢性病的预防在基层，慢性病的基础预防是慢性病预防和治疗的最有效的手段，基层慢性病预防工作的好坏直接关系到慢性病的预防效果。为此，我院将慢性病防治工作纳入第一卫生室审查对象，营造支持环境，走“预防结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病预防相关文件的要求，特别是今年制定了慢性病管理工作计划。一、工作目标1、利用现有网络开发登记糖尿病和高血压新的

2、首次诊疗案例的慢病管理工作系统，领导分担这项工作，履行责任。2、利用居民健康档案，进行居民健康检查等多种方法，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病早期诊疗率和早期治愈率。3、加强原发性高血压、糖尿病患者的后续管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技术，减少或延迟高血压、糖尿病并发症的发生。4、我们医院，以村卫生室为基础，集中预防和控制集团，从个别预防和控制开始，县CDC管理，诊断支持我院的评价，个别治疗，提供技术支持，各村卫生室跟踪管理高血压，糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专业知识讲座和普通群众

3、宣传，普及基层居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人口的健康意识。6、建立标准化高血压、糖尿病文件管理系统。二、文件工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口标准调查率90%以上；2、为高血压、糖尿病患者建立健康档案，要有随访记录、治疗记录、健康教育记录。三、实施计划建立慢性病工作系统对基层普通人、高血压、糖尿病患者进行预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病的综合预防控制体系。1、高血压、糖尿病检测通过填写主要居民健康记录、健康检查、主要医院的诊疗、主要免费血压测量、血糖、倡议、第一血压测量等，发现了高血压、糖尿病患者。2，高血压，糖尿病患者登记登记，标准化管理检测出的高血压

4、，糖尿病患者。3、高血压患者的随访管理和秋山幸二收集检测到的高血压患者的详细病历，进行必要的体检和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评价，并填写等级管理和随访，基层高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。高血压防治基层实用规范规定的情况发生后，迅速转移到上级综合医院，状态稳定后，再返回村卫生室(站)继续治疗和跟踪。帮助患者制定自我管理计划，自行管理高血压患者的技术支持。4、糖尿病患者的后续管理和秋山幸二对检测出的糖尿病患者，将根据患者的林爽情况和综合治疗方案，追踪、管理患者需要的管理类别，并编写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者进行药物及郑智薰药物治疗

5、。患者出现符合推荐情况的病情时，及时送往上级综合医院，等情况稳定后，再回到村卫生室(站)进行治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压，糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的定义和检测。根据对高血压、糖尿病危险高的人定义的标准，通过每日诊疗、健康检查法、健康记录书写、事前检查法等，面向高血压、糖尿病危险高的人。2、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对于高危人群，可以通过将集体和个人健康指导相结合的方法进行改变不良生活方式的健康教育，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识和危险因素的了解，对健康方式提供指导，定期测量血压、血

6、糖。促进基层普通人口的健康根据基层群众的健康需要，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室设置高血压、糖尿病防治知识宣传窗口，2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识传单，通过居民委员会、医疗网站等分发给基层群众。2、在管辖区每月举行一次高血压、糖尿病知识讲座及健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在当地村庄进行免费血压测量、血糖活动。四、培训为了提高高血压，糖尿病管理的质量，按高血压防治基层实用规范，中国高血压防治指南教育村保健室医生。五、评价1、流程评估实施高血压、糖尿病吉安动力学管理、高血压、糖尿病跟踪管理、双向秋山幸二实施、35岁患者首次诊疗血压实施、患者满意度等。2、效果评价高血压，糖尿病防治知识，高血压，糖尿病相关危险行为的变化率，高血压，糖尿病的血压，血糖控制和药物规范治疗。六、监督和评价1、我院负责管辖古濑车站内