慢性病培训讲义#内容清晰

1、慢性病管理监督培训讲座*镇卫生院职责明确职责。 按照卫生部全国慢性病预防控制工作规范（试行）的划分，各级医疗卫生机构的责任如下：(一)基础医疗卫生机构，包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室； 主要的责任有九个负责上级来的慢性病预防管理工作。35岁以上患者首次负责血压测量工作，负责辖区慢性病高风险人群的发现、登记、指导与管理。负责明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建立，定期参与指导和随访(为患者的电话登记、访问做准备)管理。负责辖区居民慢性病及其引起的并发症和残疾的康复，提供康复指导、随访、治疗等服务。开展辖区的健康促进工作，开设健康教育教室，组织健康、卫生日宣传活动。

2、编制居民健康文件，根据其主要健康问题提供服务，填写相应记录。负责国家、辖区的慢性病监测任务，必要时开展死亡登记与死因调查、罹患癌症发病登记、新的脑血管意外和心肌梗死病例报告等。与上级医院建立双向转诊反应历程。城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院负责社区卫生服务所和村卫生室慢性病预防管理工作的业务技术培训、指导和管理。(2)医院(包括城市2级以上医院和区级医院)负责国家和辖区的慢性病预防控制计划和指导方案要求的慢性病预防管理工作。 主要责任有六个负责上级来的慢性病预防管理工作。35岁以上患者首次接受血压测量工作，做好记录。登记并报告相关慢性病病例。 包括死亡登记、罹患癌症发病登记、新的脑血管意外

3、和心肌梗死病例报告等。开展慢性病相关健康咨询、健康教育和知识宣传。 包括院内板报和招贴画告示、宣传日活动、健康教室、诊疗中的咨询教育等。负责辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。建立基础医疗卫生机构和双向转诊反应历程。达到目标各镇卫生院(分院)、社会卫生机构要建立、完善区域内工作管理网络，尽快形成全区三级管理网络系统，开展渠道、有力、有序的工作。 加强高血压、2型糖尿病等慢性病登记率、管理率、规范管理率和控制率等“四率”统计。高血压患者的健康管理率年内管理高血压的人数/年内管辖区内的高血压症总数为100%管辖区内高血压患病总数的推算：管辖区常住成人人口总数的成人高血压感染率(感染率通过当地流行

4、病学调查、社区卫生诊断得到，或选择本省(区，市16.1%或全国18.8% )最近的高血压感染率指标。高血压患者的健康管理指高血压患者制作健康文件，并至少跟进一次。高血压患者规范管理率必要时进行高血压患者管理的人数/年内进行高血压患者管理的人数为100%。高血压患者的规范管理1 .对原发性高血压患者，社区卫生服务中心每年至少要提供4次面对面访问。(1)测量血压，危险的症状做评估有木有。 例如，出现了压缩180mmHg和舒张压110mmHg。 是意识变化、剧烈的头疼眩晕、恶心呕吐、视力模糊、眼皮肉之苦、心慌胸闷、胸闷、孕期哺乳期血压高于正常等危险情况之一高血压患者的规范管理或者有其他无法处理的疾病

5、，处理后必须转诊到紧急。 对紧急复诊患者，乡镇卫生院、村卫生室、社会卫生中心(站)应2周内积极随访复诊情况。(2)不需要紧急转诊时，询问从上次随访到此次随访的症状。(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI )高血压患者的规范管理(4)询问患者的症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、盐分摄取等。(5)了解患者服药情况。(6)根据患者血压控制特罗尔情况和症状生命体征进行患者评价和分类干预。(7)对所有患者进行准确的健康教育，与患者一起制定改善生活方式，在后续随访时做评估进展。 告诉患者发生什么异常时，必须马上就诊。高血压患者的规范管理2 .高血压患者每年至少需要进行一次全面

6、健康检查，可随访结合。3、高血压患者管理文件完整真实，及时更新记录。管理人的血压控制率最近随访血压标准人数/被管理的高血压人数为100%血压标准是血压控制在治疗目标水平(收缩压SBP140mmHg和舒张压DBP 16.7mmol/L3.9mmol/L收缩压180mmHg和(或)舒张压110mmHg意识的改变，呼气中的丙酮味如苹果，心慌、出汗、食欲减退、恶心呕吐、多饮、多尿、腹痛、糖尿病患者规范管理深呼吸、皮肤潮红持续心动过速(每一分钟超过100次/分钟)体温超过39，或其他突发异常，视力急剧下降，妊娠期哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或不能处理的其他疾病，应处理后复查紧急对紧急复诊患者，乡镇

7、卫生院、村卫生室、社会卫生中心(站)应2周内积极随访复诊情况。糖尿病患者规范管理(2)不需要紧急转诊时，询问从上次随访到此次随访的症状。(3)测量体重，计算体质指数(BMI )检查足背动脉搏动。(4)询问患者的病史、生活方式。 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄取情况等。糖尿病患者规范管理(5)了解患者服药情况。(6)根据患者血糖联合特罗尔情况和症状，对患者进行评价和分类干预。(7)对所有患者进行准确的健康教育，与患者一起制定改善生活方式，在后续随访时做评估进展。 告诉患者发生什么异常时，必须马上就诊。糖尿病患者规范管理2.2型糖尿病患者每年至少需要一次全面健康检查，可随访结合。3.

8、2型糖尿病患者管理文件完整真实，及时更新记录。管理人的血糖联特罗尔率随访了近期空腹血糖标准人数/受管理糖尿病患者人数的100%血糖标准是指血糖康特罗尔在治疗目标水平(空腹血糖7mmol/L )满足标准。数据获取方法1糖尿病患者管理率：现场查阅该中心设立的糖尿病患者的健康管理文件，统计管理的糖尿病患者的文件数2、糖尿病患者规范管理率：现场查看糖尿病患者的健康管理文件，根据糖尿病患者人数和要求统计糖尿病患者的管理人数，随机提取1.0件文件，检查文件的完全性和动态使用情况。 用电话确认文件的真实性。数据获取方法3 .控制人群血糖特罗尔率：随机抽取3.0件文件，统计近期空腹血糖在正常范围内的文件数量。达到目标年内本区3.5岁以上原发性高血压患者登记率应达到60%以上，管理率应达到30%以上，规范管理率应达到80%以上，血