BNP-心力衰竭的指标

1、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 心力衰竭的指标,NT-porBNP概述,2008 ESC 心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的诊断和排除HF的生物学标记物,脑利钠肽,NT-proBNP与BNP的区别,NT-porBNP应用,BNP/NT-proBNP的临床应用,心衰的诊断和筛选 心力衰竭预测因子和危险分层因子 心力衰竭的检测和指导治疗,心力衰竭的诊断、分层、预后评估、治疗指导,NT-proBNP在急性呼吸困难中的应用,NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究,新西兰Christchurch研究（2003年，205例） 西班牙Barcelona研究（2004年，100

2、例） PRIDE研究（2005年，599例） ICON研究 （2006年，1256例）,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,PRIDE 研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究,前提： 年龄21岁，排除肾功能不全（血清肌酐2.5mg/dl) 结果： 最终诊断为急性心衰 209例（35%）例，NT-proBNP中位数4,054 pg/ml 最终诊断为非急性心衰390例(65%)，NT-proBNP中位数131pg/ml 有心衰史35例的NT-

3、proBNP中位数1175pg/ml 无心衰史NT-proBNP中位数114pg/ml,根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭 （HF）NT-proBNP的最优截定点,Eur Heart J 2006;27:330-337,急性心衰患者NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难者,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,At 300 pg/ml:Sens. = 99%Spec. = 68%PPV = 62%NPV = 99%Accuracy = 83%,排除,NT-proBNP诊断急性CHF的截点在300pg/ml时，有很好的阴性

4、值和较好的阳性预测值,JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954,NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断,NT-proBNP vs 临床诊断, P =.006 联合诊断 vs NT-proBNP, P =.04 联合诊断 versus 临床诊断, P .001,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NT-proBNP的国际合作,1256 位个体, 720 有急性心力衰竭,使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性,NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/ml

5、NT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,应注意以上研究有特定的适用范围，不能直接用于慢性心力衰竭的鉴别诊断。,NT-proBNP5000pg/ml 提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者长期死亡率较

6、高,Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,发作天数,NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,无心力衰竭,心力衰竭,NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后,1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:91 2. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621,NT-proBNP在慢性心力衰竭

7、中的应用,100-160 pg/ml截点对有症状提示为心衰的患者具有很好的排除价值,*Age adjusted cutoffs 1Zaphiriou et al, Eur J Heart Fail, 2005; 7:537 2Nielsen et al, Eur J Heart Fail, 2004; 6:63 3Gustafsson et al, J Card Fail, 2005; 11:S15 4Fuat et al, Br J Gen Pract, 2006; 56:327 5Al-Barjas et al, Eur J Heart Fail, 2004; 3(suppl 1):223

8、,需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群,老年患者 糖尿病 高血压 缺血性心脏病患者,肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后,NT-proBNP数值在普通人群中的影响因素,年龄 性别 肥胖 肾功能 其他（地域、种族差异等）,NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议,急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。 虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。 观察性研究显示，如果没有测基线时NT-proBNP水平，对

9、于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。 检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。 当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。,非心力衰竭引起的NT-proBNP升高,心肌疾病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病 如淀粉样变性 急性心肌病 如心尖球形综合征 炎症 包括心肌炎和化疗 心脏瓣膜疾病 主动脉瓣狭窄和反流 二尖瓣狭窄和反流 心律失

10、常 房颤和房扑,贫血 危重疾病 败血症 烧伤 成人呼吸窘迫综合征 卒中 肺心病 睡眠呼吸暂停 肺栓塞 肺动脉高压 先天性心脏病,NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点,心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NTproBNP升高 非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等） NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关,目录,PCT概述 PCT的临床应用 PCT结果值解读,感染诊断现状：临床诊断方法,临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞

11、和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访 微生物学检查 “金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率,叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页,在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,PCT,正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素,脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表

12、达和释放PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降钙素原,PCT的产生,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果 峰值最高可达1000 ng/ml,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,1、特异性高由严重细菌感染诱发的PCT生成和释放,2、升高快速细菌侵入后，6-12hr达峰值,注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产

13、生,5、PCT升高只存在于真正的细菌感染，细菌污染后不会升高,3、PCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关,6、性状稳定体内几乎不受肾功能的影响，体外可长期保存,PCT的理化特点,4、半衰期24小时左右，利于临床判断疗效,PCT能及时反映抗生素是否有效,几种临床典型抗生素使用后情况的PCT反应 (n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,Stber ISICEM 2001,抗生素有效组,更换抗生素后有效组,治疗失败组,改变治疗,停用抗生素的PCT值,如果已经使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的时候重新检测PCT值； -如果PCT水平10 ng/ml，当PCT峰值下降80-90%后停止